Ciane.info, le Blog du Collectif interassociatif autour de la naissance
COURRIER
L'expérimentation de maisons de naissances, ces établissements indépendants gérés par des sages-femmes qui suivent les grossesses normales de A à Z et dans lesquels peuvent avoir lieu les accouchements à bas risques sans médicalisation, est une priorité du plan périnatalité 2005-2007.
Depuis 3 ans, un groupe technique constitué de sages-femmes, obstétriciens, pédiatres, anesthésistes ainsi que de représentants d'usagers, planche sur le sujet, sous l'autorité de la Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS, ministère de la santé).
Le Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE), qui représente les usagers, réagit à la proposition du cahier des charges des maisons de naissances, diffusée au groupe de travail par la DHOS en février 2008.
Pour le CIANE, ce cahier des charges est irrecevable pour deux raisons principales :
- • De fait, il ne propose d'expérimenter que des organisations qui existent déjà : cliniques ouvertes (1) et pôles physiologiques (2). Aucune solution viable n'est apportée au problème du financement ou de l'assurance pour des structures indépendantes, qui constitueraient la véritable innovation.
- • Il exclut la création de structures non attenantes aux maternités — alors qu'une grande partie des projets en cours de montage correspondent à ce cas de figure — au nom d'une conception de la sécurité qui n'est appuyée sur aucune donnée sérieuse. La meilleure indication en est que, chez nos voisins européens, de vraies maisons de naissance, non attenantes, existent et ont fait leurs preuves. La sécurité n'est pas, comme on le croit en France, uniquement liée à la technologie mais tout autant à la bonne coordination des professionnels et aux relations de confiance qui se nouent entre la femme et la sage-femme.
Alors qu'aujourd'hui en France, les femmes sont de plus en plus nombreuses à exprimer le désir d'accoucher dans un environnement non médical pour autant que tout se passe normalement, nous ne pouvons que déplorer la belle occasion perdue de créer des maisons de naissance conformes à leurs attentes. Ce n'est pas encore cette fois-ci que les femmes auront réellement le choix de leur lieu d'accouchement. Quel que soit le nom, il reste l'hôpital, en unique option. Notons que, de surcroît, ces structures permettraient de diminuer le coût des grossesses et des accouchements pour la collectivité (3) en améliorant la qualité du service rendu pour les femmes. Nous vivons décidément dans un monde bien paradoxal !
Pour en savoir plus :
- • Dossier « Maisons de naissance » sur Ciane Wiki :
http://wiki.naissance.asso.fr/index.php?pagename=MdN - • Lettre du CIANE à la DHOS, concernant le projet de cahier des charges : http://wiki.naissance.asso.fr/index.php?pagename=CianeLettreDHOSmars2008
- • « Les maisons de naissance, chronique d'un échec annoncé » : http://wiki.naissance.asso.fr/index.php?pagename=MdnChroniqueEchecAnnonce
-
• L'Arlésienne, sur Wikipedia :
http://fr.wikipedia.org/wiki/L'Arlésienne_(Daudet)
Notes :
(1) Les cliniques ouvertes sont des formules donnant accès au « plateau technique » de maternité aux sages-femmes libérales qui y pratiquent les accouchements de leurs patientes à bas risque.
(2) Les pôles physiologiques, parfois appelés « salles nature », sont des espaces spécifiques au sein des maternités.
(3) Économie calculée de 750 euros par grossesse, accouchement compris. Voir le document « Modélisation du calcul du coût global d’une grossesse en MdN » : http://ciane.naissance.asso.fr/pdf/forfait-agn-mdn.pdf
(2) Les pôles physiologiques, parfois appelés « salles nature », sont des espaces spécifiques au sein des maternités.
(3) Économie calculée de 750 euros par grossesse, accouchement compris. Voir le document « Modélisation du calcul du coût global d’une grossesse en MdN » : http://ciane.naissance.asso.fr/pdf/forfait-agn-mdn.pdf
Lettre du CIANE à la rédaction de L'Express
Nous avons apprécié la publication, par l'hebdomadaire L'Express (20 mars 2008), du guide des maternités françaises s'appuyant sur des indicateurs pouvant être utiles aux choix des futurs parents (nombre d'accouchements, taux de césariennes...)
En tant que représentants des usagers des maternités, nous souhaitons attirer l'attention des pouvoirs publics sur d'autres indicateurs qui restent le plus souvent indisponibles (L'Express s'en sera sûrement rendu compte) alors qu'ils sont essentiels pour les parents souhaitant faire des choix informés. Ce seraient par exemple (et non exclusivement) :
• la recherche systématique du consentement éclairé de la patiente pour tout acte posé, hors urgence, sur elle et son bébé, en application de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ;
• la possibilité de discussion d'un projet de naissance, et le respect de celui-ci ;
• la liberté de mouvement laissée à la femme qui le souhaite pendant le travail, y compris à la fin de l'accouchement ;
• les taux de déclenchements et leurs raisons médicales (ou l'absence de raison médicale avérée) ;
• les taux d'épisiotomies. Une publication transparente de ces indicateurs répondrait à l'attente des usagers et permettrait en outre aux journalistes d'effectuer un travail d'analyse approndi.
Ressources : réflexions sur un "label naissance", avec grille de proposition d'une centaine de critères :
http://wiki.naissance.asso.fr/index.php?pagename=LabelNaissance
http://ciane.naissance.asso.fr/pdf/quest-evaluation-etablismt.pdf
Emmanuelle Phan, au nom du Collectif interassociatif autour de la santé
(CIANE)
Nous avons apprécié la publication, par l'hebdomadaire L'Express (20 mars 2008), du guide des maternités françaises s'appuyant sur des indicateurs pouvant être utiles aux choix des futurs parents (nombre d'accouchements, taux de césariennes...)
En tant que représentants des usagers des maternités, nous souhaitons attirer l'attention des pouvoirs publics sur d'autres indicateurs qui restent le plus souvent indisponibles (L'Express s'en sera sûrement rendu compte) alors qu'ils sont essentiels pour les parents souhaitant faire des choix informés. Ce seraient par exemple (et non exclusivement) :
• la recherche systématique du consentement éclairé de la patiente pour tout acte posé, hors urgence, sur elle et son bébé, en application de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ;
• la possibilité de discussion d'un projet de naissance, et le respect de celui-ci ;
• la liberté de mouvement laissée à la femme qui le souhaite pendant le travail, y compris à la fin de l'accouchement ;
• les taux de déclenchements et leurs raisons médicales (ou l'absence de raison médicale avérée) ;
• les taux d'épisiotomies. Une publication transparente de ces indicateurs répondrait à l'attente des usagers et permettrait en outre aux journalistes d'effectuer un travail d'analyse approndi.
Ressources : réflexions sur un "label naissance", avec grille de proposition d'une centaine de critères :
http://wiki.naissance.asso.fr/index.php?pagename=LabelNaissance
http://ciane.naissance.asso.fr/pdf/quest-evaluation-etablismt.pdf
Emmanuelle Phan, au nom du Collectif interassociatif autour de la santé
(CIANE)
En cette période d’attente des décrets permettant l’expérimentation des maisons de naissance en France, l’ANSFL ne peut que réaffirmer son soutien aux positions défendues par le CIANE.
Les récentes réunions du groupe de travail piloté par la DHOS concernant l’expérimentation des MdN ont exigé nombre de concessions et renoncements nous éloignant du concept que nous défendions. Par ailleurs, certaines questions essentielles à la finalisation de ces projets sont restées sans réponse (cadre juridique, financement, assurance). Aussi, nous craignons que les expérimentations issues des décrets à venir soient plus proches de pôles physiologiques ou de plateaux techniques ouverts aux sages-femmes libérales que de véritables MdN.
L’ANSFL ne nie pas l’intérêt d’envisager, au sein des structures hospitalières, des alternatives plus respectueuses des conditions de naissance demandées par les usagers mais nous contestons qu’une telle proposition puisse recevoir l’appellation de MdN.
Nous souhaitons l’ouverture de maisons de naissance fidèles au concept initialement défini par les parents et les sages-femmes et mis en œuvre dans de nombreux pays. Ces lieux tout en s’intégrant aux réseaux de santé périnataux, doivent réellement élargir l’offre de soin en accueillant les parents pour le temps de la naissance mais aussi en amont et en aval. L’accompagnement global qui y sera proposé - une femme /une sage-femme – est essentiel à la qualité de cette prise ne charge.
Dans l’attente des décrets officiels, l’ANSFL tient à rappeler son attachement au projet de MdN porté conjointement par les sages-femmes et les parents et se réserve la possibilité de dénoncer ces décrets s’ils s’avéraient trop éloignés de nos attentes.
Il nous semble plus qu’urgent que la politique périnatale prenne en compte les attentes des usagers :
- En proposant un véritable partenariat responsable entre les couples et les professionnels accompagnant la maternité ;
- En reconnaissant le rôle essentiel des sages-femmes pour la prise en charge de la maternité physiologique.
La qualité de l’accompagnement offert aux parents est la garante de la sécurité tant physique que psychique en matière de périnatalité.
L’ANSFL soutient sans réserve la plateforme élaborée par le CIANE
Pour le CA de l’ANSFL, Laurence Platel
Les récentes réunions du groupe de travail piloté par la DHOS concernant l’expérimentation des MdN ont exigé nombre de concessions et renoncements nous éloignant du concept que nous défendions. Par ailleurs, certaines questions essentielles à la finalisation de ces projets sont restées sans réponse (cadre juridique, financement, assurance). Aussi, nous craignons que les expérimentations issues des décrets à venir soient plus proches de pôles physiologiques ou de plateaux techniques ouverts aux sages-femmes libérales que de véritables MdN.
L’ANSFL ne nie pas l’intérêt d’envisager, au sein des structures hospitalières, des alternatives plus respectueuses des conditions de naissance demandées par les usagers mais nous contestons qu’une telle proposition puisse recevoir l’appellation de MdN.
Nous souhaitons l’ouverture de maisons de naissance fidèles au concept initialement défini par les parents et les sages-femmes et mis en œuvre dans de nombreux pays. Ces lieux tout en s’intégrant aux réseaux de santé périnataux, doivent réellement élargir l’offre de soin en accueillant les parents pour le temps de la naissance mais aussi en amont et en aval. L’accompagnement global qui y sera proposé - une femme /une sage-femme – est essentiel à la qualité de cette prise ne charge.
Dans l’attente des décrets officiels, l’ANSFL tient à rappeler son attachement au projet de MdN porté conjointement par les sages-femmes et les parents et se réserve la possibilité de dénoncer ces décrets s’ils s’avéraient trop éloignés de nos attentes.
Il nous semble plus qu’urgent que la politique périnatale prenne en compte les attentes des usagers :
- En proposant un véritable partenariat responsable entre les couples et les professionnels accompagnant la maternité ;
- En reconnaissant le rôle essentiel des sages-femmes pour la prise en charge de la maternité physiologique.
La qualité de l’accompagnement offert aux parents est la garante de la sécurité tant physique que psychique en matière de périnatalité.
L’ANSFL soutient sans réserve la plateforme élaborée par le CIANE
Pour le CA de l’ANSFL, Laurence Platel
(Télécharger le facsimilé)
Monsieur Gilles GAEBEL
Délégué auprès des Institutions du CIANE
AVIAM 78
[…]
Paris, le 4 décembre 2006
Nos ref. : C/MJK
MJK/AC
Monsieur le Délégué,
J'ai bien reçu la copie du courrier que vous avez adressé à M. Xavier BERTRAND, Ministre de la Santé et de la Protection Sociale en date du 23 novembre dernier.
Je tiens à vous faire savoir que l'ensemble des membres du Conseil a vivement apprécié à la fois le contenu et le fond développés dans votre courrier et nous allons totalement dans votre sens.
La mission première de l'Ordre consiste à être au service des usagers et, pour notre part, tout principalement au service des femmes et des nouveau-nés. Nous ne pouvons que cheminer avec vous afin de revenir à une médicalisation plus raisonnable pour les suivis de grossesse et accouchements normaux, sans pour autant sacrifier la sécurité.
Voilà pourquoi il était indispensable de maintenir notre durée d'étude à 5 ans sanctionnés par un master. Nous vous remercions pour votre appui dans ce sens.
A la suite des modifications intervenues à la tête de l'Ordre en juillet dernier, les relations entre le conseil de l'Ordre et votre association ont été interrompues. Etant cadre supérieur d'une maternité de niveau 2B en Alsace, il m'a fallu prendre le temps afin de m'organiser pour me consacrer aux nouvelles tâches qui m'incombent.
Aussi, je serais très heureuse que nous puissions approfondir notre collaboration, et je souhaiterais pouvoir vous rencontrer dès janvier 2006.
Enfin, je joins à ce courrier le dernier numéro de notre revue Contact sage-femme. Il est le reflet des nouvelles orientations de l'Ordre.
Je vous en souhaite bonne réception et vous prie de croire, Monsieur le Délégué, à l'assurance de ma considération.
Marie-Josée KELLER
Présidente du Conseil national de l'Ordre des sages-femmes
Voir la lettre adressée par le CIANE au Ministre de la Santé, le 23 novembre : http://www.ciane.info/article-4655537.html
Monsieur Gilles GAEBEL
Délégué auprès des Institutions du CIANE
AVIAM 78
[…]
Paris, le 4 décembre 2006
Nos ref. : C/MJK
MJK/AC
Monsieur le Délégué,
J'ai bien reçu la copie du courrier que vous avez adressé à M. Xavier BERTRAND, Ministre de la Santé et de la Protection Sociale en date du 23 novembre dernier.
Je tiens à vous faire savoir que l'ensemble des membres du Conseil a vivement apprécié à la fois le contenu et le fond développés dans votre courrier et nous allons totalement dans votre sens.
La mission première de l'Ordre consiste à être au service des usagers et, pour notre part, tout principalement au service des femmes et des nouveau-nés. Nous ne pouvons que cheminer avec vous afin de revenir à une médicalisation plus raisonnable pour les suivis de grossesse et accouchements normaux, sans pour autant sacrifier la sécurité.
Voilà pourquoi il était indispensable de maintenir notre durée d'étude à 5 ans sanctionnés par un master. Nous vous remercions pour votre appui dans ce sens.
A la suite des modifications intervenues à la tête de l'Ordre en juillet dernier, les relations entre le conseil de l'Ordre et votre association ont été interrompues. Etant cadre supérieur d'une maternité de niveau 2B en Alsace, il m'a fallu prendre le temps afin de m'organiser pour me consacrer aux nouvelles tâches qui m'incombent.
Aussi, je serais très heureuse que nous puissions approfondir notre collaboration, et je souhaiterais pouvoir vous rencontrer dès janvier 2006.
Enfin, je joins à ce courrier le dernier numéro de notre revue Contact sage-femme. Il est le reflet des nouvelles orientations de l'Ordre.
Je vous en souhaite bonne réception et vous prie de croire, Monsieur le Délégué, à l'assurance de ma considération.
Marie-Josée KELLER
Présidente du Conseil national de l'Ordre des sages-femmes
Voir la lettre adressée par le CIANE au Ministre de la Santé, le 23 novembre : http://www.ciane.info/article-4655537.html
Facsimilé de la lettre (format PDF)
A l'attention de Mr Xavier BERTRAND – Ministre de la Santé
Monsieur le Ministre,
A l’heure où les étudiant(e)s sages-femmes défilent dans les rues de Paris, en tant que porte-paroles du CIANE, nous nous permettons de vous écrire afin de vous faire part d’un malaise partagé avec certains professionnels de santé.
Le CIANE (Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE) s’est créé en 2003 pour participer aux Etats Généraux de la Naissance en juin de cette année au Ministère de la Santé et pour porter, à part égale avec les professionnels, une parole structurée et collective des femmes et des couples souhaitant une évolution de la périnatalité en France. Cette démarche citoyenne a séduit, puisque de 25 associations au départ, le collectif compte aujourd’hui 132 associations de patients, d’usagers et de citoyens. Nous avons contribué à la Mission périnatalité (Pr Gérard BREART) qui a abouti au Plan Périnatalité que vous avez présenté en novembre 2004. Nous souhaitons à cette occasion vous remercier d’avoir intégré à ce plan certaines de nos attentes et demandes : plus d’humanité, de proximité et l’expérimentation des Maisons de Naissance - qui, expérimentation ou non, fonctionnent fort bien chez la plupart de nos voisins, à la plus grande satisfaction des femmes et couples qui choisissent cette option et à l’approbation des contribuables et cotisants en raison du bon ratio sécurité/qualité/coût généré par ce système.
Le CIANE, en relation avec les principales associations et syndicats de sages-femmes, partage l’inquiétude de cette profession et soutient avec force le mouvement des étudiants sages-femmes pour l’obtention d’un diplôme nationale de niveau « master » en 5 années d’études, pour l’intégration des structures de formation au schéma universitaire et l’harmonisation de leur formation dans le système LMD préconisé au niveau européen. A maintes reprises nous sommes intervenus auprès des services du Ministère de la Santé (à la DGS le 31 août 2005, auprès du Cabinet en février 2006) afin d’exprimer nos inquiétudes et mais aussi nos attentes :
- les contraintes imposées à cette profession (numerus clausus maintenu trop bas, perte de statut et d’autonomie dans l’exercice de leur métier, pression de la profession dominante (les gynéco-obstétriciens) ont conduit au départ de 2 à 3000 sages-femmes en âge d’exercer dans les années 2000, laissant aujourd’hui cette profession sinistrée,
- les 16 000 sages-femmes en exercice (équivalent à 12 000 temps plein) sont notoirement en nombre insuffisant pour assurer un accompagnement de qualité. L’Angleterre, pour une population équivalente à la France, compte 34 000 sages-femmes en exercice (pour 2 200 gynéco–obstétriciens, alors que notre pays en compte 5 400). Ce déséquilibre français entre SF et gynéco-obstétriciens est une des raisons de la surmédicalisation que nous dénonçons,
- la perte d’autonomie des femmes et des couples, les dérives et surcoûts appliqués par ces spécialistes chirurgiens pathologistes (en dépassements d’honoraires) à des situations physiologiques qui relèvent dans la plupart des autres pays européens de la compétence des sages-femmes,
- les services rendus par ces 16 000 sages-femmes en activité, à la société civile, à savoir au 21 millions de femmes en âge de procréer, au million de femmes qui débutent une grossesse et aux 760 000 naissances que les sages-femmes accompagnent chaque année, sont une évidence que seuls certains membres des pouvoirs publics semblent vouloir ignorer,
- les responsables de certains services du ministère de la Santé n’ont de cesse de considérer la profession de sage-femme comme une profession sous tutelle de celle des médecins (est-ce parce qu’ils sont eux-mêmes médecins ?), alors que c’est une profession médicale à part entière (et non une profession para-médicale),
- le Ministère de l’Enseignement supérieur qui reconnaît la qualité pédagogique des écoles de sages-femmes et des étudiants issus de la PCEM1, n’intervient pas sur les enseignements, ce qui est regrettable et source d’injustice,
- les services rendus par les sages-femmes et les évolutions attendus par les usagers dans le monde de la périnatalité sont la démonstration de la nécessité d’une compétence professionnelle justifiant une formation universitaire de niveau master et relevant d’un pilotage interministériel,
Alors que :
- les indicateurs de la périnatalité en France (morbi-mortalité materno-fœtale) ne sont pas bons dans le concert européen (cf. les 100 objectifs de SP),
- les actes invasifs, voir intrusifs explosent (+ de 20% de césariennes, 13 % d’extractions instrumentales, généralisation de l’accouchement dirigé sous ocytociques, près de 50% d’épisiotomies (contre 6% en Suède par exemple), plus de 11% d’amniocentèses (avec sa prévalence de 1% de fausses-couches),
- la mise en place de la T2A nous fait craindre une dérive supplémentaire et une inflation d’actes,
Nous pensons, comme le CISS — qui a soutenu votre réforme de l’Assurance Maladie — que la sage-femme doit devenir le pivot du système de suivi en périnatalité (grossesse, naissance et post-partum) et orienter les femmes vers les spécialistes en cas de problèmes et/ou de pathologies, tout comme le médecin traitant — très majoritairement un généraliste — l’est devenu. Ceci suppose donc un niveau de compétence suffisant, affirmant l’autonomie et les spécificités (qui ne sont pas un sous-champ de la pathologie) de cette profession dans les domaines de la physiologie et de l’eutocie (80% des naissances) et permettant enfin une recherche clinique de qualité dans ces domaines et des travaux en coopération au niveau européen. Le niveau « master » nous apparaît donc indispensable pour satisfaire à ces ambitions.
Nous savons que vous comprendrez ce langage et vous remercions pour toute l'aide que vous nous apportez. Dans l’attente d’une manifestation de votre part,
Veuillez agréer, Monsieur le Ministre, nos sentiments les plus cordiaux,
Chantal SCHOUWEY
Coordinatrice du CIANE
Gilles GAEBEL
Délégué auprès des Institutions
A l'attention de Mr Xavier BERTRAND – Ministre de la Santé
Monsieur le Ministre,
A l’heure où les étudiant(e)s sages-femmes défilent dans les rues de Paris, en tant que porte-paroles du CIANE, nous nous permettons de vous écrire afin de vous faire part d’un malaise partagé avec certains professionnels de santé.
Le CIANE (Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE) s’est créé en 2003 pour participer aux Etats Généraux de la Naissance en juin de cette année au Ministère de la Santé et pour porter, à part égale avec les professionnels, une parole structurée et collective des femmes et des couples souhaitant une évolution de la périnatalité en France. Cette démarche citoyenne a séduit, puisque de 25 associations au départ, le collectif compte aujourd’hui 132 associations de patients, d’usagers et de citoyens. Nous avons contribué à la Mission périnatalité (Pr Gérard BREART) qui a abouti au Plan Périnatalité que vous avez présenté en novembre 2004. Nous souhaitons à cette occasion vous remercier d’avoir intégré à ce plan certaines de nos attentes et demandes : plus d’humanité, de proximité et l’expérimentation des Maisons de Naissance - qui, expérimentation ou non, fonctionnent fort bien chez la plupart de nos voisins, à la plus grande satisfaction des femmes et couples qui choisissent cette option et à l’approbation des contribuables et cotisants en raison du bon ratio sécurité/qualité/coût généré par ce système.
Le CIANE, en relation avec les principales associations et syndicats de sages-femmes, partage l’inquiétude de cette profession et soutient avec force le mouvement des étudiants sages-femmes pour l’obtention d’un diplôme nationale de niveau « master » en 5 années d’études, pour l’intégration des structures de formation au schéma universitaire et l’harmonisation de leur formation dans le système LMD préconisé au niveau européen. A maintes reprises nous sommes intervenus auprès des services du Ministère de la Santé (à la DGS le 31 août 2005, auprès du Cabinet en février 2006) afin d’exprimer nos inquiétudes et mais aussi nos attentes :
- les contraintes imposées à cette profession (numerus clausus maintenu trop bas, perte de statut et d’autonomie dans l’exercice de leur métier, pression de la profession dominante (les gynéco-obstétriciens) ont conduit au départ de 2 à 3000 sages-femmes en âge d’exercer dans les années 2000, laissant aujourd’hui cette profession sinistrée,
- les 16 000 sages-femmes en exercice (équivalent à 12 000 temps plein) sont notoirement en nombre insuffisant pour assurer un accompagnement de qualité. L’Angleterre, pour une population équivalente à la France, compte 34 000 sages-femmes en exercice (pour 2 200 gynéco–obstétriciens, alors que notre pays en compte 5 400). Ce déséquilibre français entre SF et gynéco-obstétriciens est une des raisons de la surmédicalisation que nous dénonçons,
- la perte d’autonomie des femmes et des couples, les dérives et surcoûts appliqués par ces spécialistes chirurgiens pathologistes (en dépassements d’honoraires) à des situations physiologiques qui relèvent dans la plupart des autres pays européens de la compétence des sages-femmes,
- les services rendus par ces 16 000 sages-femmes en activité, à la société civile, à savoir au 21 millions de femmes en âge de procréer, au million de femmes qui débutent une grossesse et aux 760 000 naissances que les sages-femmes accompagnent chaque année, sont une évidence que seuls certains membres des pouvoirs publics semblent vouloir ignorer,
- les responsables de certains services du ministère de la Santé n’ont de cesse de considérer la profession de sage-femme comme une profession sous tutelle de celle des médecins (est-ce parce qu’ils sont eux-mêmes médecins ?), alors que c’est une profession médicale à part entière (et non une profession para-médicale),
- le Ministère de l’Enseignement supérieur qui reconnaît la qualité pédagogique des écoles de sages-femmes et des étudiants issus de la PCEM1, n’intervient pas sur les enseignements, ce qui est regrettable et source d’injustice,
- les services rendus par les sages-femmes et les évolutions attendus par les usagers dans le monde de la périnatalité sont la démonstration de la nécessité d’une compétence professionnelle justifiant une formation universitaire de niveau master et relevant d’un pilotage interministériel,
Alors que :
- les indicateurs de la périnatalité en France (morbi-mortalité materno-fœtale) ne sont pas bons dans le concert européen (cf. les 100 objectifs de SP),
- les actes invasifs, voir intrusifs explosent (+ de 20% de césariennes, 13 % d’extractions instrumentales, généralisation de l’accouchement dirigé sous ocytociques, près de 50% d’épisiotomies (contre 6% en Suède par exemple), plus de 11% d’amniocentèses (avec sa prévalence de 1% de fausses-couches),
- la mise en place de la T2A nous fait craindre une dérive supplémentaire et une inflation d’actes,
Nous pensons, comme le CISS — qui a soutenu votre réforme de l’Assurance Maladie — que la sage-femme doit devenir le pivot du système de suivi en périnatalité (grossesse, naissance et post-partum) et orienter les femmes vers les spécialistes en cas de problèmes et/ou de pathologies, tout comme le médecin traitant — très majoritairement un généraliste — l’est devenu. Ceci suppose donc un niveau de compétence suffisant, affirmant l’autonomie et les spécificités (qui ne sont pas un sous-champ de la pathologie) de cette profession dans les domaines de la physiologie et de l’eutocie (80% des naissances) et permettant enfin une recherche clinique de qualité dans ces domaines et des travaux en coopération au niveau européen. Le niveau « master » nous apparaît donc indispensable pour satisfaire à ces ambitions.
Nous savons que vous comprendrez ce langage et vous remercions pour toute l'aide que vous nous apportez. Dans l’attente d’une manifestation de votre part,
Veuillez agréer, Monsieur le Ministre, nos sentiments les plus cordiaux,
Chantal SCHOUWEY
Coordinatrice du CIANE
Gilles GAEBEL
Délégué auprès des Institutions
Samedi 11 novembre 2006
6
11
/11
/2006
10:42
-
Par Jacqueline Lavillonnière
-
Publié dans : COURRIER
Jacqueline Lavillonnière
lavillo(arobase)club-internet.fr
Message du 27/09/2006 sur la [lettre-perinatalite], suite à l’atelier « Questions d’assurance » aux États généraux de la naissance 2006
Historique
La couverture assurantielle des sages-femmes pour les accouchements à domicile est depuis de nombreuses années un problème puisque l'organisme de référence des professions de santé (Sous médical devenu MACSF) mais également la médicale de France ne le prennent et ne l'ont peut être jamais pris en charge au moins depuis que l'organisation de la périnatalité a résolument propagé l'idée que la sécurité de la naissance ne pouvait être assurée qu'à l'intérieur d'une maternité.
Seule une association proche des valeurs de la croix Rouge Française (AIAS) continuait à contracter pour le compte de ses adhérents une RC qui incluait le « risque » accouchement à domicile. Cette situation dura jusqu'en 2000. Epoque à laquelle la compagnie qui assurait les adhérents de l'AIAS se désengage totalement. La première urgence de cette association fut de retrouver un assureur.
C'est en mars 2002, qu'une loi impose à chaque professionnel de santé de souscrire une assurance RC. L'objectif est d'apporter une garantie aux victimes des accidents médicaux. Dans le même temps, de nombreuses compagnies d'assurances se désengageaient des « risques » liés au médical en général. Nous assistons alors à un véritable envol des prix. Actuellement les sages-femmes libérales qui pratiquent des accouchements et des échographies sont soumises au chantage scandaleux de rares compagnies qui ont un quasi monopole. Elles doivent souscrire à des prix totalement prohibitifs si elles respectent les honoraires conventionnels.
Certaines qui bénéficiaient d'un accès à un plateau technique se retournèrent vers MACSF et Médical de France qui n'assurent toujours pas les accouchements à domicile. Un peu plus tard, toujours les effets de « l'affaire Perruche » une loi oblige les professions de santé à avoir une RC professionnelle.
Les sages-femmes se retrouvent devant une impasse. En effet elles ne peuvent exercer leur métier sans assurance, et que les assureurs ne veulent pas les assurer ! Les pouvoirs publics ne pouvaient mieux s'y prendre pour interdire sans interdire les accouchements à domicile.
Dès lors, l'ANSFL (Association nationale des sages-femmes libérales) s'engage résolument dans la recherche d'une solution aux côtés de l'AIAS.
Depuis 6 ans nous participons activement, et l'UNSSF nous a rejoint, à la construction d'un organisme qui puisse à la fois répondre à nos besoins professionnels en terme de prévoyance et de RC. Si nous avons choisi de collaborer aux travaux du groupe MUTATION, en entrant dans son CA en 2004, c'est aussi par adhésion à son esprit fondé sur les valeurs d'une économie sociale et solidaire.
Valeurs qui ne font pas perdre pour autant les nécessaires adaptations à un monde très fortement marqué par les préoccupations financières.
Où en sommes nous actuellement ?
L'AIAS, petite association, est confiée depuis plusieurs années au groupe MUTATION qui centralise plusieurs activités. La restructuration du groupe amena déjà de profonds changements. La première étape a consisté à trouver des partenaires solides pour « adosser » l'activité prévoyance, (MIPS et VITALMUT) sans perdre ni autonomie ni spécificité. L'organisme retenu fut la MACIF auquel le groupement « Mutations » est historiquement lié. Il fallait ensuite trouver le partenaire issue du monde de la mutualité française, sur lequel pouvait s'adosser la RC professionnelle jusqu'alors contractée pour ses adhérents par l'AIAS. C'est la SHAM qui est devenu ce partenaire.
La SHAM est une grosse mutuelle (peut-être la plus grosse) qui assurait jusqu'alors les hôpitaux. Récemment elle a décidé de s'ouvrir aux établissements privés puis aux professionnels en individuel, sous certaines conditions (pour exemple celle de n'intervenir que sur un seul plateau technique !). Les ambitions de la SHAM sont claires : ils veulent devenir les premiers sur le territoire de la RC professionnelle médicale.
A la demande de l'AIAS, nous avons participé récemment (AN/UN) à une rencontre avec le directeur général de la SHAM, afin d'exposer le problème particulier de la profession de sage-femme. Il s'agit pour l'AIAS de négocier pour notre compte un contrat de groupe, pour la profession, contrat global qui inclurait l'ensemble de notre activité.
La première étape de notre discussion consiste à leur faire accepter d'envisager un contrat qui inclue l'accouchement, sans que le prix à payer soit totalement prohibitif au regard des tarifs conventionnels actuellement en vigueur.
Il est probable que la prise en charge de la RC pour les sages-femmes pratiquant des accouchements sur plateau technique sera une première étape réalisable prochainement. Nous attendons des propositions globales, raisonnables sans surenchères non motivées.
Il sera probablement difficile de les amener sur la piste des accouchements à domicile. La culture française basée sur la notion de risque, et celle de la sécurité basée sur la prise en charge technique, alimentent la crainte des accouchements à domicile. Nous avons donc bien conscience que nous devrons apporter à la fois des arguments et si possible des preuves pour tenter d'ébranler de telles convictions. C'est ce que nous avons mis en oeuvre lors de cette rencontre, et nous avons eu le sentiment que nos propos ne les avaient pas laissés insensibles.
Nos objectifs au sein du groupe « MUTATION »
Obtenir un contrat de groupe afin de mutualiser le plus possible le coût des assurances de chacun.
Nous n'avons pour le moment aucune garantie sur l'aboutissement à terme d'un contrat qui prenne en considération toutes nos activités. Nous avons, et cela nous paraît très important, la certitude de participer à un travail de fond qui consiste à :
- Créer des groupes d'experts par profession afin d'affiner les besoins spécifiques.
- Constituer une banque de données objectives, sur laquelle nous puissions nous appuyer afin d'évaluer la réalité du risque par profession. Remettre en question des idées fausses et jamais démontrées (pratiques dangereuses)
- Participer à un engagement solidaire qui permette à tous d'être assurés à des tarifs comparables, parce que compensés par la solidarité.
Du côté des parents, quel soutien peuvent-ils nous apporter ?
L'accouchement à domicile est au cœur d'un débat de société, le problème de l'assurance RC ne fait que le souligner. Si les parents se mobilisent pour que leurs attentes soient entendues en matière de périnatalité, l'accouchement à domicile doit pouvoir y avoir sa place.
lavillo(arobase)club-internet.fr
Message du 27/09/2006 sur la [lettre-perinatalite], suite à l’atelier « Questions d’assurance » aux États généraux de la naissance 2006
Historique
La couverture assurantielle des sages-femmes pour les accouchements à domicile est depuis de nombreuses années un problème puisque l'organisme de référence des professions de santé (Sous médical devenu MACSF) mais également la médicale de France ne le prennent et ne l'ont peut être jamais pris en charge au moins depuis que l'organisation de la périnatalité a résolument propagé l'idée que la sécurité de la naissance ne pouvait être assurée qu'à l'intérieur d'une maternité.
Seule une association proche des valeurs de la croix Rouge Française (AIAS) continuait à contracter pour le compte de ses adhérents une RC qui incluait le « risque » accouchement à domicile. Cette situation dura jusqu'en 2000. Epoque à laquelle la compagnie qui assurait les adhérents de l'AIAS se désengage totalement. La première urgence de cette association fut de retrouver un assureur.
C'est en mars 2002, qu'une loi impose à chaque professionnel de santé de souscrire une assurance RC. L'objectif est d'apporter une garantie aux victimes des accidents médicaux. Dans le même temps, de nombreuses compagnies d'assurances se désengageaient des « risques » liés au médical en général. Nous assistons alors à un véritable envol des prix. Actuellement les sages-femmes libérales qui pratiquent des accouchements et des échographies sont soumises au chantage scandaleux de rares compagnies qui ont un quasi monopole. Elles doivent souscrire à des prix totalement prohibitifs si elles respectent les honoraires conventionnels.
Certaines qui bénéficiaient d'un accès à un plateau technique se retournèrent vers MACSF et Médical de France qui n'assurent toujours pas les accouchements à domicile. Un peu plus tard, toujours les effets de « l'affaire Perruche » une loi oblige les professions de santé à avoir une RC professionnelle.
Les sages-femmes se retrouvent devant une impasse. En effet elles ne peuvent exercer leur métier sans assurance, et que les assureurs ne veulent pas les assurer ! Les pouvoirs publics ne pouvaient mieux s'y prendre pour interdire sans interdire les accouchements à domicile.
Dès lors, l'ANSFL (Association nationale des sages-femmes libérales) s'engage résolument dans la recherche d'une solution aux côtés de l'AIAS.
Depuis 6 ans nous participons activement, et l'UNSSF nous a rejoint, à la construction d'un organisme qui puisse à la fois répondre à nos besoins professionnels en terme de prévoyance et de RC. Si nous avons choisi de collaborer aux travaux du groupe MUTATION, en entrant dans son CA en 2004, c'est aussi par adhésion à son esprit fondé sur les valeurs d'une économie sociale et solidaire.
Valeurs qui ne font pas perdre pour autant les nécessaires adaptations à un monde très fortement marqué par les préoccupations financières.
Où en sommes nous actuellement ?
L'AIAS, petite association, est confiée depuis plusieurs années au groupe MUTATION qui centralise plusieurs activités. La restructuration du groupe amena déjà de profonds changements. La première étape a consisté à trouver des partenaires solides pour « adosser » l'activité prévoyance, (MIPS et VITALMUT) sans perdre ni autonomie ni spécificité. L'organisme retenu fut la MACIF auquel le groupement « Mutations » est historiquement lié. Il fallait ensuite trouver le partenaire issue du monde de la mutualité française, sur lequel pouvait s'adosser la RC professionnelle jusqu'alors contractée pour ses adhérents par l'AIAS. C'est la SHAM qui est devenu ce partenaire.
La SHAM est une grosse mutuelle (peut-être la plus grosse) qui assurait jusqu'alors les hôpitaux. Récemment elle a décidé de s'ouvrir aux établissements privés puis aux professionnels en individuel, sous certaines conditions (pour exemple celle de n'intervenir que sur un seul plateau technique !). Les ambitions de la SHAM sont claires : ils veulent devenir les premiers sur le territoire de la RC professionnelle médicale.
A la demande de l'AIAS, nous avons participé récemment (AN/UN) à une rencontre avec le directeur général de la SHAM, afin d'exposer le problème particulier de la profession de sage-femme. Il s'agit pour l'AIAS de négocier pour notre compte un contrat de groupe, pour la profession, contrat global qui inclurait l'ensemble de notre activité.
La première étape de notre discussion consiste à leur faire accepter d'envisager un contrat qui inclue l'accouchement, sans que le prix à payer soit totalement prohibitif au regard des tarifs conventionnels actuellement en vigueur.
Il est probable que la prise en charge de la RC pour les sages-femmes pratiquant des accouchements sur plateau technique sera une première étape réalisable prochainement. Nous attendons des propositions globales, raisonnables sans surenchères non motivées.
Il sera probablement difficile de les amener sur la piste des accouchements à domicile. La culture française basée sur la notion de risque, et celle de la sécurité basée sur la prise en charge technique, alimentent la crainte des accouchements à domicile. Nous avons donc bien conscience que nous devrons apporter à la fois des arguments et si possible des preuves pour tenter d'ébranler de telles convictions. C'est ce que nous avons mis en oeuvre lors de cette rencontre, et nous avons eu le sentiment que nos propos ne les avaient pas laissés insensibles.
Nos objectifs au sein du groupe « MUTATION »
Obtenir un contrat de groupe afin de mutualiser le plus possible le coût des assurances de chacun.
Nous n'avons pour le moment aucune garantie sur l'aboutissement à terme d'un contrat qui prenne en considération toutes nos activités. Nous avons, et cela nous paraît très important, la certitude de participer à un travail de fond qui consiste à :
- Créer des groupes d'experts par profession afin d'affiner les besoins spécifiques.
- Constituer une banque de données objectives, sur laquelle nous puissions nous appuyer afin d'évaluer la réalité du risque par profession. Remettre en question des idées fausses et jamais démontrées (pratiques dangereuses)
- Participer à un engagement solidaire qui permette à tous d'être assurés à des tarifs comparables, parce que compensés par la solidarité.
Du côté des parents, quel soutien peuvent-ils nous apporter ?
L'accouchement à domicile est au cœur d'un débat de société, le problème de l'assurance RC ne fait que le souligner. Si les parents se mobilisent pour que leurs attentes soient entendues en matière de périnatalité, l'accouchement à domicile doit pouvoir y avoir sa place.
Depuis maintenant plusieurs années, un groupe de sages-femmes (de l’équipe des Bluets et libérales), rejoint par quelques parents, travaille au projet de maison de naissance du futur pôle de périnatalité de l’est parisien (regroupement Bluets-Rotschild-Trousseau) qui ouvrira ses portes fin 2006 (deux maternités et une maison de naissance en fonctionnement distinct sur le site de l’Hôpital Trousseau).
L’orientation récente du gouvernement vis-à-vis de l’expérimentation de « maisons de naissance », dans le cadre du dernier plan de périnatalité, a donné un coup d’accélérateur à ce projet : création d’une association pour permettre notre autonomie professionnelle et juridique, élaboration des modalités de fonctionnement de la maison de naissance, mise au point d’une convention de collaboration avec l’équipe de la maternité des Bluets (maternité de référence pour notre maison de naissance) réflexions sur la philosophie de la pratique des sages-femmes, visites de maisons de naissance au Québec, etc.
Afin de répondre à notre objectif d’associer dès le début de l’aventure parents usagers et professionnels, et parce que nous avons besoin d’énergie et de compétences variées (parentales ! mais aussi en informatique, droit, communication, administration etc.), nous lançons un appel aux personnes motivées et prêtes à s’engager sur ce projet pour lequel nous nous battons.
Si vous êtes intéressés, vous pouvez nous écrire à projetmdnbluets(arobase)hotmail.fr (adresse provisoire qui sera modifiée dès que le nom de notre maison de naissance sera trouvé !)
A bientôt !
L’orientation récente du gouvernement vis-à-vis de l’expérimentation de « maisons de naissance », dans le cadre du dernier plan de périnatalité, a donné un coup d’accélérateur à ce projet : création d’une association pour permettre notre autonomie professionnelle et juridique, élaboration des modalités de fonctionnement de la maison de naissance, mise au point d’une convention de collaboration avec l’équipe de la maternité des Bluets (maternité de référence pour notre maison de naissance) réflexions sur la philosophie de la pratique des sages-femmes, visites de maisons de naissance au Québec, etc.
Afin de répondre à notre objectif d’associer dès le début de l’aventure parents usagers et professionnels, et parce que nous avons besoin d’énergie et de compétences variées (parentales ! mais aussi en informatique, droit, communication, administration etc.), nous lançons un appel aux personnes motivées et prêtes à s’engager sur ce projet pour lequel nous nous battons.
Si vous êtes intéressés, vous pouvez nous écrire à projetmdnbluets(arobase)hotmail.fr (adresse provisoire qui sera modifiée dès que le nom de notre maison de naissance sera trouvé !)
A bientôt !
Destinataire : Comité régional des usagers, Agence régionale d’hospitalisation de l’Ile-de-France
Copie : M. Gilles ECHARDOUR
Elaboration et suivi du SROS, Correspondant territorial pour les établissements de Paris (y compris l’AP-HP) et des Hauts-de-Seine
Bonjour à tous,
Au nom du CIANE, je tiens à marquer ici mon vif étonnement.
Le Comité Régional des Usagers a été convié hier à une réunion à l’ARHIF pour la présentation du SROS 3 effectuée par monsieur Gilles Echardour.
A aucun moment il n’ a été fait mention du refus du SROS par le Conseil Régional d’Île de France, adopté lors de la délibération de la séance du 16 mars 2006 dont copie a été adressée aux usagers. [Voir document]
Le SROS nous a été présenté comme entériné, or il n’est pas accepté par le Conseil Régional qui note son inadéquation par rapport aux besoins et attentes de la population francilienne.
Le CIANE est particulièrement inquiet du manque d’offre quant à la diversité de choix en ce qui concerne la naissance, et l’aggravation des problèmes d’accessibilité en termes de distances. Le Plan Périnatalité ne parlait-il pas de proximité ?
D’autre part, le projet « Maisons de naissance » en cours à la DHOS, et pour lequel le Cahier des charges doit sortir à l’été 2006 pour le début de l’expérimentation à l’automne 2006, n’est pas mentionné dans le SROS : aucun moyen n’est donc prévu pour ce projet. Comment, dès lors, va-t-il pouvoir être mis en œuvre concrètement ?
Bien cordialement,
Flore Marquis-Diers
pour le CIANE
Copie : M. Gilles ECHARDOUR
Elaboration et suivi du SROS, Correspondant territorial pour les établissements de Paris (y compris l’AP-HP) et des Hauts-de-Seine
Le 27 avril 2006
Bonjour à tous,
Au nom du CIANE, je tiens à marquer ici mon vif étonnement.
Le Comité Régional des Usagers a été convié hier à une réunion à l’ARHIF pour la présentation du SROS 3 effectuée par monsieur Gilles Echardour.
A aucun moment il n’ a été fait mention du refus du SROS par le Conseil Régional d’Île de France, adopté lors de la délibération de la séance du 16 mars 2006 dont copie a été adressée aux usagers. [Voir document]
Le SROS nous a été présenté comme entériné, or il n’est pas accepté par le Conseil Régional qui note son inadéquation par rapport aux besoins et attentes de la population francilienne.
Le CIANE est particulièrement inquiet du manque d’offre quant à la diversité de choix en ce qui concerne la naissance, et l’aggravation des problèmes d’accessibilité en termes de distances. Le Plan Périnatalité ne parlait-il pas de proximité ?
D’autre part, le projet « Maisons de naissance » en cours à la DHOS, et pour lequel le Cahier des charges doit sortir à l’été 2006 pour le début de l’expérimentation à l’automne 2006, n’est pas mentionné dans le SROS : aucun moyen n’est donc prévu pour ce projet. Comment, dès lors, va-t-il pouvoir être mis en œuvre concrètement ?
Bien cordialement,
Flore Marquis-Diers
pour le CIANE
Dans sa lettre du 24 mars 2006 (voir fac-similé), le Conseil Régional de l’Île de France a informé lesreprésentants des usagers de son refus d’entériner le Schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) en soulignant son inadéquation par rapport aux besoins et attentes de la population francilienne.
Parmi les arguments qui ont motivé ce vote, on peut citer notamment :
Parmi les arguments qui ont motivé ce vote, on peut citer notamment :
Le dispositif concret d’élaboration du SROS en Ile-de-France n’a pas dans les faits permis la véritable concertation annoncée par l’État, ni la modification du projet de schéma avant sa rédaction définitive. Il a été laissé fort peu de place à la concertation avec les élus, les professionnels et les usagers ; les conférences sanitaires ont été structurées sur des territoires très restreints, sans connaissance des données et problèmes spécifiques aux autres bassins ; les instances formelles de concertation étaient assez peu représentatives des disparités régionales ; les consultations dans les territoires ont été réalisées sans aucune communication des objectifs quantifiés, ce qui amène à considérer qu’elles relevaient plus d’un exercice obligé que d’une réelle volonté de concertation, voire de révision d’objectifs déjà arrêtés.Le Conseil régional appelle donc à une révision de ce schéma « […] en concertation avec les habitants et les élus d’Ile-de-France selon des modalités plus transparentes, plus démocratiques et plus décentralisées […] »
Ce message est diffusé par Beverley Beech, présidente d’AIMS (Association for Improvements in the Maternity Services)
From: “Beverley Beech”
Date: Wed, 22 Mar 2006 17:23:44 -0000
Dear All.
The Nursing and Midwifery Council has today published a circular about the midwife’s responsibilities for home birth. You can get a full copy from the Nursing and Midwifery Council web site (go to Circulars and Circular 8-2000). The following are some key statements:
Midwives are experts in normal birth and the NMC’s standards require them to be competent to support women to give birth normally in a variety of settings including in the home.
Whilst a midwife must not provide care that she is not competent to give, it is not acceptable to refuse to care for a woman on this basis and take no further action.
(So that should put a stop to those midwives who say “you cannot have a home water birth because I do not do them.”)
Research over the last couple of decades suggests that home birth is at least as safe as hospital-based birth for healthy women with normal pregnancies.
Midwives may have some anxieties if there is a clash of a woman’s choice versus the perceived risks of caring for women in a home setting. If there is a clash then the midwife must continue to give care but can seek support by discussing her anxiety with her supervisor of midwives.
It is a midwife’s duty to make all options and choices clear and to respect the choices a woman makes if she is legally competent to make that choice.
Whilst an employed midwife has a contractual duty to their employer, she also has a professional duty to provide midwifery care for women. A midwife would be professionally accountable for any decision to leave a woman in labour at home unattended, thus placing her at risk at a time when competent midwifery care is essential.
Should a conflict arise between service provision and a woman’s choice for place of birth, a midwife has a duty of care to attend her.
Women have the right to make their own decision on these issues if they are competent to do so and midwives have a duty of care to respect a woman’s choice.
Spread this around as widely as possible, I am off to have a celebratory gin and tonic.
Yours, Beverley
From: “Beverley Beech”
Date: Wed, 22 Mar 2006 17:23:44 -0000
Dear All.
The Nursing and Midwifery Council has today published a circular about the midwife’s responsibilities for home birth. You can get a full copy from the Nursing and Midwifery Council web site (go to Circulars and Circular 8-2000). The following are some key statements:
Midwives are experts in normal birth and the NMC’s standards require them to be competent to support women to give birth normally in a variety of settings including in the home.
Whilst a midwife must not provide care that she is not competent to give, it is not acceptable to refuse to care for a woman on this basis and take no further action.
(So that should put a stop to those midwives who say “you cannot have a home water birth because I do not do them.”)
Research over the last couple of decades suggests that home birth is at least as safe as hospital-based birth for healthy women with normal pregnancies.
Midwives may have some anxieties if there is a clash of a woman’s choice versus the perceived risks of caring for women in a home setting. If there is a clash then the midwife must continue to give care but can seek support by discussing her anxiety with her supervisor of midwives.
It is a midwife’s duty to make all options and choices clear and to respect the choices a woman makes if she is legally competent to make that choice.
Whilst an employed midwife has a contractual duty to their employer, she also has a professional duty to provide midwifery care for women. A midwife would be professionally accountable for any decision to leave a woman in labour at home unattended, thus placing her at risk at a time when competent midwifery care is essential.
Should a conflict arise between service provision and a woman’s choice for place of birth, a midwife has a duty of care to attend her.
Women have the right to make their own decision on these issues if they are competent to do so and midwives have a duty of care to respect a woman’s choice.
Spread this around as widely as possible, I am off to have a celebratory gin and tonic.
Yours, Beverley
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