Ciane.info, le Blog du Collectif interassociatif autour de la naissance
PRESSE
De celui qui t’a fait naître tu attendras autre chose que de la sécurité…
(Les nouvelles politiques d’accompagnement de la grossesse et de la naissance)
Conclusions d'une enquête menée par Gyneweb dans sa partie grand public (http://www.gyneweb.fr) entre le 29/03/2006 et le 7/03/2006, portant sur l’accompagnement de la naissance et les attentes des femmes enceintes. 1.174 personnes ont répondu à l’enquête.
Dr Michel BRIEX
http://www.gyneweb.fr/Sources/obstetrique/accompagnt.htm
Dans la conclusion :
Au risque de se répéter, ce qui semble manquer le plus aux professionnels de la naissance si on les interroge c’est du temps, de nouveaux collègues, du matériel et du personnel même si avec nos moyens actuels il est peut être possible de faire mieux sur le plan technique. Ceci ne signifie pas faire davantage mais surtout de recentrer nos efforts au bon endroit dans un vrai projet de santé publique qui se donne les moyens de ses ambitions.
Dans l’idéal, il nous faudrait plutôt améliorer encore la sécurité et non pas proposer uniquement « toujours plus de sécurité ». Nous devrions ainsi pouvoir modifier nos pratiques et faire que la technique qui accompagne cet objectif de réduction du risque soit moins visible et laisse plus de place à l’humanité que nous demandent les couples, notamment en l’absence de complications. C’est d’ailleurs un des buts des maisons de naissance dans lesquelles certains mettent beaucoup d’espoirs. Il nous faut aussi écouter les couples et leur demande et dialoguer à leur faire accepter les risques qui accompagnent la naissance pour ne pas que ce risque vienne gâcher l’expérience positive que peut apporter cet heureux événement.
Comme nous l’explique Goethe : le risque, comme la beauté est une question de point de vue.
A la fin de la Semaine Mondiale de l’Allaitement Maternel en octobre, et à l’initiative de mères, a été organisé une « Grande tétée » en public, rassemblement de femmes allaitantes dans plusieurs grandes villes de France. Tous les médias en ont fait un écho positif et ému, sauf Mme Arrighi qui a écrit, dans le journal « Libération », des propos ironiques sur cet évènement. Cet article a provoqué un vif débat entre les lectrices et le journal. Puis, fin novembre et toujours dans « Libération », Mme Rotman a élargi la discussion avec ce « sacro-sein allaitement » qui culpabilise certaines mères.
En tant que président de la CoFAM, le Dr Marc Pilliot a souhaité réagir pour sortir le débat des passions irrationnelles et pour tirer vers plus de sérénité et de tolérance. Vous trouverez ci-joint la lettre ouverte qu’il a adressée aux journalistes et à la rédaction du journal. Certes, elle est longue, mais il s’agit d’un sujet trop vaste pour être traité en quelques lignes.
Avec nos salutations distinguées,
Le Comité d’Administration de la CoFAM
Suivre ce lien (format PDF)
En tant que président de la CoFAM, le Dr Marc Pilliot a souhaité réagir pour sortir le débat des passions irrationnelles et pour tirer vers plus de sérénité et de tolérance. Vous trouverez ci-joint la lettre ouverte qu’il a adressée aux journalistes et à la rédaction du journal. Certes, elle est longue, mais il s’agit d’un sujet trop vaste pour être traité en quelques lignes.
Avec nos salutations distinguées,
Le Comité d’Administration de la CoFAM
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Danger pour la santé : les ordinateurs disséminent vos données.
Le New York Times, 3 décembre 2006Par MILT FREUDENHEIM et ROBERT PEAR
Traduction : Luc de RANCOURT, associé
http://www.koira-conseil.com
« Bill Clinton s’est dissimulé sous une fausse identité lorsque, voici deux ans de cela, il a été hospitalisé à l’Hôpital presbytérien de New York afin d’y subir une intervention cardiaque. Cela n’a pourtant pas empêché quelques pirates, dont du personnel de l’hôpital, d’essayer d’accéder à son dossier médical informatisé.
Dossier médical informatisé : un équilibre délicat à trouver… »
Lire la suite (format PDF)
(Nous vous invitons à expédier/faxer ce communiqué aux journaux de votre choix, en téléchargeant un dossier de presse prêt à expédier.)
COMMUNIQUÉ DE PRESSE en réponse à :
Les « états généraux de la naissance » sans les professionnels
http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/MDIR_51.HTM
Dans ce communiqué, des dirigeants du CNGOF, du CNOSF, du CNSF et de l’ASFEF accusent le Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE) d'avoir organisé les États Généraux de la Naissance (Châteauroux - 22 au 24 septembre 2006) sans y avoir associé « les professionnels ».
Ce texte appelle quelques commentaires :
1) Pour le caractère mégalomaniaque de son titre : cette manifestation « sans les professionnels » va en effet rassembler environ 350 participants, en majorité sages-femmes, médecins, chercheurs etc... qui apprendront avec surprise qu'hors de l'adoubement du CNGOF, du CNOSF, du CNSF et de l'ASFEF, il n'y a point de professionnel qui compte.
2) Pour l'inexactitude des informations. Les signataires du communiqué écrivent en effet :
« À notre connaissance, les représentants des pouvoirs publics, de la Direction générale de la santé, de la Commission nationale de la naissance (où siège pourtant le CIANE) n’ont pas été associés non plus à l’organisation de cette manifestation. »
Le 30 avril 2006, nous avons diffusé une première annonce à 1341 destinataires, parmi lesquels figuraient TOUTES les personnes en rapport avec le CIANE. Cette diffusion faisait suite à un envoi sur papier à plus de 5000 destinataires, en décembre 2005, notamment de nombreux organismes officiels, des établissements de santé et toutes les écoles de sages-femmes.
La première annonce ne mentionnait toutefois que la proposition du forum ouvert ("open space") dont les signataires soulignent à juste titre « [l'incompatibilité] avec un travail de qualité, approfondi, débouchant sur des propositions concrètes et dépassant le simple échange verbal. » C'est la raison pour laquelle, fin mai 2006, le Comité d'organisation a élaboré une proposition d'ateliers thématiques imposant une préparation approfondie selon un dispositif qui a été immédiatement mis en place sur le site web des EGN : résumé du thème, listes ouvertes d'intervenants, documents et liens en « ressources », forum ouvert à tout public, adresse de contact, etc.
Cette proposition d'ateliers thématiques est restée OUVERTE jusqu'à fin juillet 2006, date limite pour la finalisation du programme. Nous avons recontacté tous les destinataires de la première annonce pour les informer de l'existence d'ateliers thématiques en les invitant à proposer de nouveaux thèmes (donc de nouveaux ateliers) ainsi qu'à nous faire parvenir leurs commentaires, suggestions et propositions d'interventions sur les ateliers en cours de préparation.
Par exemple, le message envoyé par deux fois (le 19 juin et le 26 juin) à M. Jacques LANSAC, président du CNGOF, contenait un passage que l'on retrouve sur pratiquement tous les messages personnels:
« N'hésitez pas, d'autre part, à nous proposer des interventions, des documents ou des liens qui vous paraîtront pertinents à la construction de la thématique de chaque atelier. Nous avons à coeur de mettre à disposition du public des dossiers aussi complets que possible sur chaque thème, afin de dégager plus de temps aux questions de fond et, chaque fois que possible, de déboucher sur des propositions concrètes d'action.
Bien entendu, nous sommes ouverts à toute proposition nouvelle d'atelier qui vous semblerait en phase avec les préoccupations actuelles des professionnels, des usagers ou des pouvoirs publics. »
Nous avons rappelé à tous nos destinataires (dont M. LANSAC) le 9 juillet:
« Cette liste n'est pas close et le programme définitif sera arrêté fin juillet. »
Ce qui n'empêche pas les signataires d'écrire aujourd'hui : « Certes, nous fûmes invités par un courriel à nous inscrire aux ateliers ou aux forums déjà définis. »
Fort heureusement pour les États Généraux, et en contradiction flagrante avec les affirmations de ce communiqué, cette intense campagne d'invitations a porté ses fruits: les auteurs des publications médicales citées dans les documents préparatoires ont en grand nombre répondu présent et accepté de venir présenter leurs travaux, les autres s'excusant d'être déjà engagés par ailleurs.
Pour chaque atelier thématique, la moitié du temps sera consacrée aux échanges entre tous les participants. Nous n'avons eu de cesse de solliciter ces « avis divergents » dont les signataires déplorent l'absence et qu'ils sont libres d'exprimer, soit en nous écrivant, soit en contribuant aux forums sur le site des EGN 2006.
De son côté, M. Jacques LANSAC ne s'est pas senti obligé de répondre à notre invitation, préférant s'exprimer, une semaine avant l'événement, sur le mode du dénigrement. Que Mme Frédérique TEURNIER, présidente du CNSF, s'associe aujourd'hui à ses propos est tout à fait surprenant, après ce qu'elle nous avait répondu le 30 juin:
« Je suis au regret de ne pas répondre favorablement à votre offre... faute de SF volontaires: indifférence, crainte, je ne sais pas mais je n'ai pas pu trouver 1 SF prête à participer à cet atelier [consacré aux problèmes actuels des sages-femmes].
Etant moi-même à l'étranger à ces dates comme je vous l'ai déjà dit, le CNSF ne sera pas officiellement représenté.
Si jamais les choses changent, je ne manquerai pas de vous en informer.
Je vous souhaite bon courage. »
Pour ce qui est du CONSF, sa représentante, Mme Marie Josée KELLER, signataire du communiqué de presse, nous écrivait le 19 juillet:
« Même si le Conseil national partage avec votre association et un grand nombre d'usagers les dérives engendrées par la médicalisation excessive de la naissance en France, l'absence de programme formalisé de cette manifestation ne laisse pas présager d'un débat réellement constructif. »
Regrettant un peu plus bas « les incertitudes régnant sur l'organisation de cette manifestation »... alors même que le programme détaillé comprenant plus de 15 ateliers à cette date était diffusé depuis le mois de juin, et mis à jour régulièrement. La présidente du CNOSF montrait tout simplement qu'elle n'en avait pas pris connaissance!
Tout au long de cette préparation, les modifications de programme ont été portées à la connaissance de tous, jour après jour, donnant à chacun la possibilité de réagir et de proposer contributions et ateliers, possibilité qui a été mise à profit par un nombre significatif de personnes et a permis l'organisation de nouveaux ateliers, en toute transparence démocratique.
Nous sommes perplexes : qu'est-ce qui peut expliquer une pareille levée de boucliers de la part de ces représentants de certains groupes de professionnels ? Serait-ce que d'être « invités au même titre que des personnes sans formation médicale » constitue un crime de lèse-majesté ? Pourtant la naissance est avant tout un événement de la vie privée, encadré de pratiques culturelles. Les opinions et connaissances des parents, sociologues, psychologues, historiens, politiques, économistes, cadres de l'administration sanitaire, sont tout aussi fondamentales que celles des médecins et des sages-femmes. Il est regrettable qu'une partie d'entre eux décide ainsi de saborder le dialogue entre parents et soignants et d'appeler à l'épreuve de force plutôt qu'à un échange constructif. La démocratie sanitaire a manifestement encore quelques progrès à faire dans notre pays !
Le Comité d'organisation
États Généraux de la Naissance
Châteauroux - 22 au 24 septembre 2006
http://www.quellenaissancedemain.info/
Collectif interassociatif autour de la naissance <http://ciane.info>
COMMUNIQUÉ DE PRESSE en réponse à :
Les « états généraux de la naissance » sans les professionnels
http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/MDIR_51.HTM
Dans ce communiqué, des dirigeants du CNGOF, du CNOSF, du CNSF et de l’ASFEF accusent le Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE) d'avoir organisé les États Généraux de la Naissance (Châteauroux - 22 au 24 septembre 2006) sans y avoir associé « les professionnels ».
Ce texte appelle quelques commentaires :
1) Pour le caractère mégalomaniaque de son titre : cette manifestation « sans les professionnels » va en effet rassembler environ 350 participants, en majorité sages-femmes, médecins, chercheurs etc... qui apprendront avec surprise qu'hors de l'adoubement du CNGOF, du CNOSF, du CNSF et de l'ASFEF, il n'y a point de professionnel qui compte.
2) Pour l'inexactitude des informations. Les signataires du communiqué écrivent en effet :
« À notre connaissance, les représentants des pouvoirs publics, de la Direction générale de la santé, de la Commission nationale de la naissance (où siège pourtant le CIANE) n’ont pas été associés non plus à l’organisation de cette manifestation. »
Le 30 avril 2006, nous avons diffusé une première annonce à 1341 destinataires, parmi lesquels figuraient TOUTES les personnes en rapport avec le CIANE. Cette diffusion faisait suite à un envoi sur papier à plus de 5000 destinataires, en décembre 2005, notamment de nombreux organismes officiels, des établissements de santé et toutes les écoles de sages-femmes.
La première annonce ne mentionnait toutefois que la proposition du forum ouvert ("open space") dont les signataires soulignent à juste titre « [l'incompatibilité] avec un travail de qualité, approfondi, débouchant sur des propositions concrètes et dépassant le simple échange verbal. » C'est la raison pour laquelle, fin mai 2006, le Comité d'organisation a élaboré une proposition d'ateliers thématiques imposant une préparation approfondie selon un dispositif qui a été immédiatement mis en place sur le site web des EGN : résumé du thème, listes ouvertes d'intervenants, documents et liens en « ressources », forum ouvert à tout public, adresse de contact, etc.
Cette proposition d'ateliers thématiques est restée OUVERTE jusqu'à fin juillet 2006, date limite pour la finalisation du programme. Nous avons recontacté tous les destinataires de la première annonce pour les informer de l'existence d'ateliers thématiques en les invitant à proposer de nouveaux thèmes (donc de nouveaux ateliers) ainsi qu'à nous faire parvenir leurs commentaires, suggestions et propositions d'interventions sur les ateliers en cours de préparation.
Par exemple, le message envoyé par deux fois (le 19 juin et le 26 juin) à M. Jacques LANSAC, président du CNGOF, contenait un passage que l'on retrouve sur pratiquement tous les messages personnels:
« N'hésitez pas, d'autre part, à nous proposer des interventions, des documents ou des liens qui vous paraîtront pertinents à la construction de la thématique de chaque atelier. Nous avons à coeur de mettre à disposition du public des dossiers aussi complets que possible sur chaque thème, afin de dégager plus de temps aux questions de fond et, chaque fois que possible, de déboucher sur des propositions concrètes d'action.
Bien entendu, nous sommes ouverts à toute proposition nouvelle d'atelier qui vous semblerait en phase avec les préoccupations actuelles des professionnels, des usagers ou des pouvoirs publics. »
Nous avons rappelé à tous nos destinataires (dont M. LANSAC) le 9 juillet:
« Cette liste n'est pas close et le programme définitif sera arrêté fin juillet. »
Ce qui n'empêche pas les signataires d'écrire aujourd'hui : « Certes, nous fûmes invités par un courriel à nous inscrire aux ateliers ou aux forums déjà définis. »
Fort heureusement pour les États Généraux, et en contradiction flagrante avec les affirmations de ce communiqué, cette intense campagne d'invitations a porté ses fruits: les auteurs des publications médicales citées dans les documents préparatoires ont en grand nombre répondu présent et accepté de venir présenter leurs travaux, les autres s'excusant d'être déjà engagés par ailleurs.
Pour chaque atelier thématique, la moitié du temps sera consacrée aux échanges entre tous les participants. Nous n'avons eu de cesse de solliciter ces « avis divergents » dont les signataires déplorent l'absence et qu'ils sont libres d'exprimer, soit en nous écrivant, soit en contribuant aux forums sur le site des EGN 2006.
De son côté, M. Jacques LANSAC ne s'est pas senti obligé de répondre à notre invitation, préférant s'exprimer, une semaine avant l'événement, sur le mode du dénigrement. Que Mme Frédérique TEURNIER, présidente du CNSF, s'associe aujourd'hui à ses propos est tout à fait surprenant, après ce qu'elle nous avait répondu le 30 juin:
« Je suis au regret de ne pas répondre favorablement à votre offre... faute de SF volontaires: indifférence, crainte, je ne sais pas mais je n'ai pas pu trouver 1 SF prête à participer à cet atelier [consacré aux problèmes actuels des sages-femmes].
Etant moi-même à l'étranger à ces dates comme je vous l'ai déjà dit, le CNSF ne sera pas officiellement représenté.
Si jamais les choses changent, je ne manquerai pas de vous en informer.
Je vous souhaite bon courage. »
Pour ce qui est du CONSF, sa représentante, Mme Marie Josée KELLER, signataire du communiqué de presse, nous écrivait le 19 juillet:
« Même si le Conseil national partage avec votre association et un grand nombre d'usagers les dérives engendrées par la médicalisation excessive de la naissance en France, l'absence de programme formalisé de cette manifestation ne laisse pas présager d'un débat réellement constructif. »
Regrettant un peu plus bas « les incertitudes régnant sur l'organisation de cette manifestation »... alors même que le programme détaillé comprenant plus de 15 ateliers à cette date était diffusé depuis le mois de juin, et mis à jour régulièrement. La présidente du CNOSF montrait tout simplement qu'elle n'en avait pas pris connaissance!
Tout au long de cette préparation, les modifications de programme ont été portées à la connaissance de tous, jour après jour, donnant à chacun la possibilité de réagir et de proposer contributions et ateliers, possibilité qui a été mise à profit par un nombre significatif de personnes et a permis l'organisation de nouveaux ateliers, en toute transparence démocratique.
Nous sommes perplexes : qu'est-ce qui peut expliquer une pareille levée de boucliers de la part de ces représentants de certains groupes de professionnels ? Serait-ce que d'être « invités au même titre que des personnes sans formation médicale » constitue un crime de lèse-majesté ? Pourtant la naissance est avant tout un événement de la vie privée, encadré de pratiques culturelles. Les opinions et connaissances des parents, sociologues, psychologues, historiens, politiques, économistes, cadres de l'administration sanitaire, sont tout aussi fondamentales que celles des médecins et des sages-femmes. Il est regrettable qu'une partie d'entre eux décide ainsi de saborder le dialogue entre parents et soignants et d'appeler à l'épreuve de force plutôt qu'à un échange constructif. La démocratie sanitaire a manifestement encore quelques progrès à faire dans notre pays !
Le Comité d'organisation
États Généraux de la Naissance
Châteauroux - 22 au 24 septembre 2006
http://www.quellenaissancedemain.info/
Collectif interassociatif autour de la naissance <http://ciane.info>
Revue de presse www.sante.net
Compléments d'honoraires : « L'assurance-maladie menace les chirurgiens de sanctions »
Compléments d'honoraires : « L'assurance-maladie menace les chirurgiens de sanctions »
Les Echos, Le Monde
Les Echos constatent que « le torchon n'en finit plus de brûler entre l'assurance-maladie et les chirurgiens libéraux ».
Le journal indique que vendredi, « l'assurance-maladie a appelé les assurés à refuser les compléments d'honoraires exigés par les chirurgiens, [les gynécologues-obstétriciens et les anesthésistes] libéraux, et a menacé ces [professionnels de santé] de lourdes sanctions ».
Les Echos expliquent que « la CNAM a menacé les praticiens de suspendre leurs exonérations de cotisations sociales et les aides [...] à la souscription d'une assurance professionnelle ».
Le quotidien ajoute que selon la CNAM, « dans les cas les plus graves, les praticiens seront déconventionnés ».
Le Monde s'intéresse pour sa part aux « remous autour des déclarations du représentant des obstétriciens libéraux ».
Le journal note ainsi que « le MRAP, la CGT-Santé et deux syndicats de médecins à diplôme étranger (Inpadhue et FPS) ont fermement condamné les récentes déclarations du Dr Guy-Marie Cousin, président du Syngof ». Le Monde rappelle qu'« interrogé sur le tollé suscité par l'appel de son organisation et de 2 autres syndicats de médecins libéraux à demander aux patients des «compléments d'honoraires », M. Cousin avait indiqué : « si cette mesure « ne convient pas aux patients, il faut qu'ils aillent à l'hôpital se faire soigner par des praticiens à diplôme étranger » ».
Le quotidien relève que « pour le MRAP, cette position « témoigne d'un intolérable mépris » ».
Le Monde indique que « le Dr Cousin reconnaît que ses propos étaient «un peu agressifs et disproportionnés », mais, explique-t-il, « la dépêche de l'AFP n'a retenu qu'une partie de la phrase, elle a été tronquée et il n'y a rien de raciste dans ce que j'ai dit » ».
Guy-Marie Cousin estime notamment que si « les patients ne comprennent pas qu'il faut aider le secteur libéral, l'hôpital sera la seule solution, et la population française sera traitée par des gens sans la certitude qu'ils sont compétents pour le faire ».
Le journal ajoute que « selon [le praticien], les réactions virulentes du ministère de la Santé et de l'assurance-maladie [...] sont «d'une hypocrisie totale ».
« Chacun sait que pour obtenir un rendez-vous auprès d'un praticien hospitalier c'est : « La semaine prochaine à ma consultation privée » — avec des tarifs bien supérieurs aux médecins libéraux — et « Dans 6 mois en consultation du secteur public » », déclare Guy-Marie Cousin.
Le journal indique que vendredi, « l'assurance-maladie a appelé les assurés à refuser les compléments d'honoraires exigés par les chirurgiens, [les gynécologues-obstétriciens et les anesthésistes] libéraux, et a menacé ces [professionnels de santé] de lourdes sanctions ».
Les Echos expliquent que « la CNAM a menacé les praticiens de suspendre leurs exonérations de cotisations sociales et les aides [...] à la souscription d'une assurance professionnelle ».
Le quotidien ajoute que selon la CNAM, « dans les cas les plus graves, les praticiens seront déconventionnés ».
Le Monde s'intéresse pour sa part aux « remous autour des déclarations du représentant des obstétriciens libéraux ».
Le journal note ainsi que « le MRAP, la CGT-Santé et deux syndicats de médecins à diplôme étranger (Inpadhue et FPS) ont fermement condamné les récentes déclarations du Dr Guy-Marie Cousin, président du Syngof ». Le Monde rappelle qu'« interrogé sur le tollé suscité par l'appel de son organisation et de 2 autres syndicats de médecins libéraux à demander aux patients des «compléments d'honoraires », M. Cousin avait indiqué : « si cette mesure « ne convient pas aux patients, il faut qu'ils aillent à l'hôpital se faire soigner par des praticiens à diplôme étranger » ».
Le quotidien relève que « pour le MRAP, cette position « témoigne d'un intolérable mépris » ».
Le Monde indique que « le Dr Cousin reconnaît que ses propos étaient «un peu agressifs et disproportionnés », mais, explique-t-il, « la dépêche de l'AFP n'a retenu qu'une partie de la phrase, elle a été tronquée et il n'y a rien de raciste dans ce que j'ai dit » ».
Guy-Marie Cousin estime notamment que si « les patients ne comprennent pas qu'il faut aider le secteur libéral, l'hôpital sera la seule solution, et la population française sera traitée par des gens sans la certitude qu'ils sont compétents pour le faire ».
Le journal ajoute que « selon [le praticien], les réactions virulentes du ministère de la Santé et de l'assurance-maladie [...] sont «d'une hypocrisie totale ».
« Chacun sait que pour obtenir un rendez-vous auprès d'un praticien hospitalier c'est : « La semaine prochaine à ma consultation privée » — avec des tarifs bien supérieurs aux médecins libéraux — et « Dans 6 mois en consultation du secteur public » », déclare Guy-Marie Cousin.
Revue de presse rédigée par Laurent Frichet
Mais y aura-t-il assez de sages-femmes pour se déplacer ?
Julie Wheldon
Science Correspondent
Daily Mail, 15 mai 2006, pages 1, 8-9.
Voir article original
Les femmes souhaitant accoucher à la maison seraient totalement encouragées par les plans du gouvernement pour réformer la politique prénatale.
Les ministres veulent s'écarter de l'idée communément admise que l'hôpital est toujours le lieu le plus sûr pour accoucher.
Actuellement, les femmes qui désirent accoucher chez elles doivent faire face à l'hostilité du corps médical, spécialement lorsqu'elles sont primipares [enceintes de leur premier bébé].
Mais avec cette nouvelle approche, l'accouchement à la maison ne serait plus considéré comme une exception à la règle.
Bien que les femmes aient déjà théoriquement le droit de demander au NHS une naissance à la maison, en pratique, beaucoup trouvent des obstacles sur leur chemin. Une source du Ministère de la santé a annoncé hier soir que permettre plus de naissances à domicile représenterait un changement significatif dans le domaine de la maternité.
La Secrétaire d’État à la Santé, Patricia Hewitt, elle-même mère de deux enfants, a commandé un rapport pour examiner les dernières connaissances sur l’accouchement à domicile, afin de les rendre plus accessibles.
Les partisans de l'accouchement à domicile considèrent la nouvelle comme un important pas en avant. Mais des critiques ont averti que la pénurie actuelle de sage-femmes ne permettrait pas de donner un tel choix à toutes les femmes enceintes.
La semaine dernière encore, le Royal College of Midwives [Collège royal des sages-femmes] a prévenu que la moitié des centres médicaux, alourdis par la dette, ne remplacent pas les sages-femmes qui quittent le NHS.
Donner naissance à l'hôpital est pourtant une habitude relativement récente. Jusqu'en 1955, le tiers des bébés nés de couples mariés naissaient à la maison. Après 1975, ce chiffre s'est réduit à seulement 3.3 pour cent.
Les dernières données disponibles montrent qu'en 2004, plus de 15 000 bébés sont nés à la maison au Royaume-Uni, ce qui signifie une augmentation de 7% par rapport à l'année précédente.
Malgré tout, cela représente tout juste 2% des 716 000 naissances annuelles au Royaume-Uni.
Les partisans de l'accouchement à domicile pensent que les femmes ont à affronter une sorte de « loterie du code postal » pour savoir si elles pourront accoucher à la maison ou à l'hôpital.
En effet, dans beaucoup de régions, le manque de sage-femmes restreint leur choix. Bien que les mères enceintes aient le droit de choisir l'accouchement à domicile, elles trouvent souvent des centres médicaux sans moyens, avec un personnel réduit, qui ne peuvent pas fournir le service dont elles auraient besoin.
La plupart des mères primipares sont découragées d'accoucher à la maison par les équipes médicales qui leur font craindre de ne pas pouvoir se passer de péridurale ou leur disent qu'elles prendraient des risques pour la santé de leur bébé si elles n'ont pas une équipe médicale sous la main.
Les femmes qui ont déjà vécu un premier accouchement sans complications ont généralement plus confiance pour demander un accouchement à domicile.
Dans la plupart des hôpitaux publics, une sage-femme sera responsable de deux à trois parturientes en même temps.
Au cours d'une naissance à la maison, cependant, le « une pour une » est garanti. Mais on estime que le ministère de la santé devrait avoir 10 000 sages-femmes de plus pour que ce soit possible pour toutes les femmes.
Les naissances à domicile donnent plus de liberté de mouvement aux femmes, ce qui réduit les risques d'intervention, comme les forceps, pour sortir le bébé. La femme est également plus détendue dans son propre environnement. Cela conduit souvent à un temps de travail plus court.
Cependant, celles qui accouchent à la maison ne peuvent pas recevoir les médicaments les plus efficaces contre la douleur ou une péridurale. L'accès à la chirurgie en cas d'urgence est également compromis.
Dans une étude, 4 primipares sur 10 ont dû être transférées à l'hôpital avant la fin de l’accouchement. Une multipare sur 10 est également transféré een cours de travail.
Le National Childbirth Trust [association] dit que l'on décourage souvent les femmes d'avoir recours à l'accouchement à domicile, même lorsque cela semble la meilleure option pour elles.
La présidente [de l’association NCT] Belinda Phipps dit que plus de soutien du gouvernement modifierait le point de vue apparu dans les années 1970 — et basé sur des données statistiques douteuses — que les naissances à domicile sont dangereuses.
« Ce serait un grand pas en avant et un changement significatif » dit-elle. « Ce serait très populaire. »
Elle dit que le gouvernement devrait pour cela recruter plus de sages-femmes, inciter celles qui ont arrêté à rejoindre de nouveau la profession, et s'attaquer au problème des dirigeants du NHS qui sont souvent convaincus à tort que l'accouchement à domicile n'est pas sûr.
« Il faudra du temps pour que cela commence à changer, mais ce sera le travail d'organisations comme la nôtre d'être sur le qui-vive pour être sûr que cela se produise. »
Le porte parole (conservateur ) en charge des questions de santé Andrew Lansley a demandé comment le Ministère de la Santé pourrait subvenir à une demande supplémentaire de naissances à la maison.
Il précise qu’au moins les trois quarts des maternités sont en manque de personnel. Dans certaines régions, le nombre de visites à la maison que les sage-femmes peuvent effectuer est en baisse constante.
Il pense que la Secrétaire d’État à la Santé Patricia Hewitt vit dans un monde irréel ; s’il n'y a pas assez de sages-femmes, le changement ne se produira jamais.
« Au lieu de conseiller plus d'initiative, elle devrait permettre ce qui a été la règle pendant des décennies, à savoir donner un vrai choix aux femmes. »
Une porte parole du Ministère de la Santé a dit : « Nous nous devons d'offrir à toutes les femmes le choix du lieu où elles donnent naissance, et de les informer sur les possibilités pour soulager la douleur. »
Elle a rappelé que le gouvernement avait exprimé son engagement sur la primauté du choix dans les services de maternité, dans son manifeste de 2005, à travers son National Service Frameworks [équivalent du Plan Périnatalité en France], et dans un récent Livre Blanc.
« Tous ces services seront offerts dans le contexte de ce qui est sûr et cliniquement approprié pour chaque femme », dit-elle.
Elle précise que le Ministère de la Santé a 2500 sages-femmes de plus qu'en 1997.
Le nombre d'étudiants qui entrent dans la profession a augmenté de 41% dans la même période.
j.wheldon(arobase)dailymail.co.uk
Julie Wheldon
Science Correspondent
Daily Mail, 15 mai 2006, pages 1, 8-9.
Voir article original
Le NHS peut-il vraiment donner le choix ?
« Ce serait un grand changement, très populaire. »
(NHS = National Health Service= Service de la Santé National au Royaume-Uni)Les femmes souhaitant accoucher à la maison seraient totalement encouragées par les plans du gouvernement pour réformer la politique prénatale.
Les ministres veulent s'écarter de l'idée communément admise que l'hôpital est toujours le lieu le plus sûr pour accoucher.
Actuellement, les femmes qui désirent accoucher chez elles doivent faire face à l'hostilité du corps médical, spécialement lorsqu'elles sont primipares [enceintes de leur premier bébé].
Mais avec cette nouvelle approche, l'accouchement à la maison ne serait plus considéré comme une exception à la règle.
Bien que les femmes aient déjà théoriquement le droit de demander au NHS une naissance à la maison, en pratique, beaucoup trouvent des obstacles sur leur chemin. Une source du Ministère de la santé a annoncé hier soir que permettre plus de naissances à domicile représenterait un changement significatif dans le domaine de la maternité.
La Secrétaire d’État à la Santé, Patricia Hewitt, elle-même mère de deux enfants, a commandé un rapport pour examiner les dernières connaissances sur l’accouchement à domicile, afin de les rendre plus accessibles.
Les partisans de l'accouchement à domicile considèrent la nouvelle comme un important pas en avant. Mais des critiques ont averti que la pénurie actuelle de sage-femmes ne permettrait pas de donner un tel choix à toutes les femmes enceintes.
La semaine dernière encore, le Royal College of Midwives [Collège royal des sages-femmes] a prévenu que la moitié des centres médicaux, alourdis par la dette, ne remplacent pas les sages-femmes qui quittent le NHS.
Donner naissance à l'hôpital est pourtant une habitude relativement récente. Jusqu'en 1955, le tiers des bébés nés de couples mariés naissaient à la maison. Après 1975, ce chiffre s'est réduit à seulement 3.3 pour cent.
Les dernières données disponibles montrent qu'en 2004, plus de 15 000 bébés sont nés à la maison au Royaume-Uni, ce qui signifie une augmentation de 7% par rapport à l'année précédente.
Malgré tout, cela représente tout juste 2% des 716 000 naissances annuelles au Royaume-Uni.
Les partisans de l'accouchement à domicile pensent que les femmes ont à affronter une sorte de « loterie du code postal » pour savoir si elles pourront accoucher à la maison ou à l'hôpital.
En effet, dans beaucoup de régions, le manque de sage-femmes restreint leur choix. Bien que les mères enceintes aient le droit de choisir l'accouchement à domicile, elles trouvent souvent des centres médicaux sans moyens, avec un personnel réduit, qui ne peuvent pas fournir le service dont elles auraient besoin.
La plupart des mères primipares sont découragées d'accoucher à la maison par les équipes médicales qui leur font craindre de ne pas pouvoir se passer de péridurale ou leur disent qu'elles prendraient des risques pour la santé de leur bébé si elles n'ont pas une équipe médicale sous la main.
Les femmes qui ont déjà vécu un premier accouchement sans complications ont généralement plus confiance pour demander un accouchement à domicile.
Dans la plupart des hôpitaux publics, une sage-femme sera responsable de deux à trois parturientes en même temps.
Au cours d'une naissance à la maison, cependant, le « une pour une » est garanti. Mais on estime que le ministère de la santé devrait avoir 10 000 sages-femmes de plus pour que ce soit possible pour toutes les femmes.
Les naissances à domicile donnent plus de liberté de mouvement aux femmes, ce qui réduit les risques d'intervention, comme les forceps, pour sortir le bébé. La femme est également plus détendue dans son propre environnement. Cela conduit souvent à un temps de travail plus court.
Cependant, celles qui accouchent à la maison ne peuvent pas recevoir les médicaments les plus efficaces contre la douleur ou une péridurale. L'accès à la chirurgie en cas d'urgence est également compromis.
Dans une étude, 4 primipares sur 10 ont dû être transférées à l'hôpital avant la fin de l’accouchement. Une multipare sur 10 est également transféré een cours de travail.
Le National Childbirth Trust [association] dit que l'on décourage souvent les femmes d'avoir recours à l'accouchement à domicile, même lorsque cela semble la meilleure option pour elles.
La présidente [de l’association NCT] Belinda Phipps dit que plus de soutien du gouvernement modifierait le point de vue apparu dans les années 1970 — et basé sur des données statistiques douteuses — que les naissances à domicile sont dangereuses.
« Ce serait un grand pas en avant et un changement significatif » dit-elle. « Ce serait très populaire. »
Elle dit que le gouvernement devrait pour cela recruter plus de sages-femmes, inciter celles qui ont arrêté à rejoindre de nouveau la profession, et s'attaquer au problème des dirigeants du NHS qui sont souvent convaincus à tort que l'accouchement à domicile n'est pas sûr.
« Il faudra du temps pour que cela commence à changer, mais ce sera le travail d'organisations comme la nôtre d'être sur le qui-vive pour être sûr que cela se produise. »
Le porte parole (conservateur ) en charge des questions de santé Andrew Lansley a demandé comment le Ministère de la Santé pourrait subvenir à une demande supplémentaire de naissances à la maison.
Il précise qu’au moins les trois quarts des maternités sont en manque de personnel. Dans certaines régions, le nombre de visites à la maison que les sage-femmes peuvent effectuer est en baisse constante.
Il pense que la Secrétaire d’État à la Santé Patricia Hewitt vit dans un monde irréel ; s’il n'y a pas assez de sages-femmes, le changement ne se produira jamais.
« Au lieu de conseiller plus d'initiative, elle devrait permettre ce qui a été la règle pendant des décennies, à savoir donner un vrai choix aux femmes. »
Une porte parole du Ministère de la Santé a dit : « Nous nous devons d'offrir à toutes les femmes le choix du lieu où elles donnent naissance, et de les informer sur les possibilités pour soulager la douleur. »
Elle a rappelé que le gouvernement avait exprimé son engagement sur la primauté du choix dans les services de maternité, dans son manifeste de 2005, à travers son National Service Frameworks [équivalent du Plan Périnatalité en France], et dans un récent Livre Blanc.
« Tous ces services seront offerts dans le contexte de ce qui est sûr et cliniquement approprié pour chaque femme », dit-elle.
Elle précise que le Ministère de la Santé a 2500 sages-femmes de plus qu'en 1997.
Le nombre d'étudiants qui entrent dans la profession a augmenté de 41% dans la même période.
j.wheldon(arobase)dailymail.co.uk
Donc l’accouchement à domicile était-il la meilleure option pour ces deux mères ?
OUI
Darja Brandenburg-Antory, 32 ans, est psychologue. Elle vit à Coventry avec son mari David, sa fille Dewi, 2 ans, et son fils Damai, 3 mois. Elle dit :J’ai accouché de mon premier enfant à l’hôpital, et bien que je n’aie pas eu une mauvaise expérience, je n’ai pas aimé l’environnement hospitalier déshumanisé.
Les gens s’inquiètent souvent, pensent que si quelque chose va mal le bébé sera en danger si on n’est pas à l’hôpital.
Si vous habitez loin d’un hôpital c’est un point à considérer, mais du moment que vous avez une sage-femme avec vous il ne devrait pas y avoir de problème.
Elle pourra repérer tout incident bien avant qu’il ne devienne un danger mortel, ce qui veut dire que vous avez tout le temps d’appeler une ambulance. Bien sûr il y a des risques, mais faire des enfants comporte des risques, quel que soit l’endroit où le bébé naît.
Mon mari aussi pense que c’est le meilleur choix parce que tout l’équipement nécessaire, comme les monitorings, peut être utilisé à la maison. Il voulait être sûr que le bébé et moi soyons en sécurité.
La seule chose que vous ne pouvez pas avoir sont les médicaments anti-douleurs comme la péthidine ou la péridurale, et si vous avez besoin d’une intervention chirurgicale comme une césarienne, vous devrez aller à l’hôpital.
Je suis entré en travail à […] semaines le 29 janvier de cette année. Nous avons tout de suite préparé la maison pour la naissance, rempli une piscine d’accouchement, protégé le sol avec des plastiques et allumé des chandelles d’aromathérapie pour m’aider à me relaxer.
J’ai perdu les eaux dans la soirée et pendant les 12 heures qui ont suivi les contractions étaient légères. Le jour suivant j’ai pu aller me promener et j’ai pris un bon petit déjeuner avec mon mari et ma fille Dewi. Il n’y avait aucune sensation de stress ou de panique.
David et moi voulions que Dewi reste présente. Je lui avais expliqué ce qui allait se passer et elle était très excitée par l’événement.
La naissance d’un bébé est un événement extraordinaire, et naturel, que les enfants devraient avoir le droit de voir. Il n’y a pas de raisons pour qu’ils restent en dehors.
Dewi a adoré être là. Elle n’a pas vu le bébé sortir mais elle est restée dans la pièce tout le temps, entourée de mon amie et de mon mari, pendant que la sage-femme s’occupait de moi.
Comme pour mon premier enfant je n’ai pas eu de terribles douleurs et l’accouchement a été facile. A 13h30 j’ai donné naissance à un petit garçon en pleine forme, Damai, qui pesait 6lb 4oz (2 kg 900).
J’ai utilisé du gaz (hilarant) et de l’oxygène, mais je n’ai pas eu besoin de médicaments anti-douleur. Ma sage-femme m’a dit que c’était un accouchement comme dans un livre de cours.
J’étais beaucoup plus détendue que lors de mon premier accouchement, pendant le travail, en partie parce que je savais à quoi m’attendre mais aussi parce que j’étais à la maison.
La sage-femme m’a fait couler un bain et ensuite on a ouvert une bouteille de champagne et nous avons célébré notre nouveau venu, assis sur le divan.
Nous sommes restés assis là des heures à le prendre dans nos bras, et c’était merveilleux de pouvoir coucher le bébé directement dans son propre lit. C’était un jour parfait.
NON
Angela Howard, 34 ans, mère au foyer à Londres. Elle vit avec son compagnon Colin, 34 ans, entrepreneur, et leur fils Luca, 20 mois. Elle dit :Un accouchement à domicile ressemblait à la manière parfaite de mettre au monde mon premier enfant. Je pensais qu’il serait bien plus tranquillisant de l’avoir dans le confort de ma maison que dans un hôpital, qui m’a toujours semblé un environnement non naturel.
Mon compagnon et moi avions pesé les pour et les contre d’un accouchement à domicile.
Notre principale préoccupation était de savoir ce qu’il se passerait si quelque chose allait de travers, mais notre hôpital local est à quelques rues d’ici, nous savions que si il y avait une complication nous pourrions nous y rendre rapidement.
Après avoir consulté mon généraliste et ma sage femme, j’ai décidé de prendre une piscine d’accouchement, montée devant ma porte, parce que l’eau peut aider à soulager la douleur des contractions.
Quand mes contractions ont commencé le jeudi soir, tout était en place pour que j’aie un parfait accouchement à domicile.
Nous avons appelé la sage-femme, qui est venue immédiatement, elle m’a fait un examen interne. Elle m’a dit que j’étais au tout début du travail et qu’elle repasserait le lendemain.
Au matin je n’en pouvais plus, mais mes contractions étaient toujours irrégulières, allant de 2 à 7 minutes d’intervalle, et je n’avais toujours pas perdu les eaux.
Quand la sage-femme est repassée à 6 heures mon col était encore à 1 cm de dilatation.
Heureusement j’ai rompu la poche des eaux quelques heures plus tard, mais la douleur était pire.
Si j’avais été à l’hôpital j’aurais pu avoir de la pethidine, un dérivé de la morphine, pour soulager la douleur, mais on ne peut pas en avoir à la maison.
Tout ce que j’ai eu c’est du gaz (hilarant) et de l’oxygène, mais après avoir vidé deux cartouches de gaz je suppliais pour quelque chose de plus fort.
Le samedi après-midi j’étais totalement épuisée et mon rêve d’accouchement à domicile parfait était détruit.
Emotionnellement j’étais complètement vidée. Après 48 heures j’étais seulement dilatée à 3, je savais qu’il était temps d’aller à l’hôpital. Je pensais que j’allais mourir.
Une heure plus tard j’étais à l’hôpital, où ils m’ont fait une péridurale, qui m’a permis de dormir 2 heures. On m’a aussi donné quelque chose qui aide à accélérer les contractions. Quand je me suis réveillée j’étais prète à pousser. J’étais si soulagée de pouvoir enfin en finir.
A 23h56 Luca est né, il pesait 3 kg 400. J’étais heureuse qu’il soit sain et sauf, mais trop fatiguée pour apprécier ce qui aurait dû être un moment merveilleux.
Deux ans ont passé et je suis encore effrayée par cette expérience. Maintenant je considère sérieusement l’adoption parce que je ne suis pas sure que je pourrais revivre tout ça.
Traduit de l’anglais par Frédérique Horowitz
Facsimilé de la lettre au Directeur de la rédaction (PDF)
[POUR INSERTION]
Le CIANE a pris connaissance de l'article - "DES DOULAS TRES DISCUTEES" - par Fanny Capel, paru dans L'Express du 27 juillet 2006 page 47.
Il y est écrit que "le CIANE soutient les associations de doulas". Cela ne correspond nullement à la position du CIANE. Le CIANE défend simplement le libre choix des parents. Nous ne prenons pas position pour ou contre les mouvements doulas. Nous constatons que leur émergence correspond à une crise de la périnatalité, débouchant en particulier sur une demande d'accompagnement plus personnalisé de la naissance.
Les doulas ou accompagnantes à la naissance cherchent à se professionnaliser, ce qui fait l'objet d'une controverse sur laquelle l'article est construit. En conséquence, elles se démarquent des associations d'usagers.
Les associations de professionnels ne sont pas admises au sein du CIANE. Aucune association de "doulas" ou "accompagnantes" n'est affiliée au CIANE - encore moins celles qui proposent des formations - et aucune n'a été impliquée dans l'organisation des Etats généraux de la naissance.
L’auteur écrit d'autre part que — en raison du "soutien" accordé par le CIANE aux doulas — "le Conseil national de l'ordre des sages-femmes [a décidé] de boycotter les Etats Généraux de la Naissance". Pour la petite histoire, sachez que les doulas ignorent également les Etats Généraux. Nous avions proposé un atelier thématique sur le débat "pour ou contre". Il a été déprogrammé faute d'intervenant(e)s, malgré nos appels répétés et insistants. Par contre, le statut juridique et la déontologie de l'accompagnement de la naissance seront discutés, dans un autre atelier, sur la base de questions de droit qui ont fait l'objet d'une publication dont Fanny Capel a cité un extrait.
Le collectif CIANE a donc toujours fait preuve d'une vision cohérente sur ce phénomène de société en évitant de tomber dans les pièges de la démagogie ou d'une exploitation politicienne de la controverse.
A ce jour, plus de 230 personnes (professionnels et "usagers") se sont déjà inscrites aux EGN, plus 44 intervenants invités. Les échanges s'annoncent très constructifs. Le plus important nous paraît d'améliorer le dialogue usagers-professionnels et de créer des passerelles entre les acteurs du changement, au-delà de la simple représentation des usagers dans des instances. Les prises de position de certains lobbies professionnels en vue d'un boycott des EGN (qui se passeront volontiers de leur caution) sont un manquement regrettable à l'esprit de dialogue et de responsabilité citoyenne qui inspirent toute l'organisation de cette manifestation : les journalistes sont chaleureusement invités aux EGN et pourront constater par eux-mêmes notre volonté d'échange.
La rencontre entre doulas et sages femmes n'aura pas lieu, Les médias parlent de "guerre", certains en tirent bénéfice... Est-il besoin de dire ce que les usagers en pensent ?
Le CIANE
Liste des ateliers thématiques aux EGN :
http://www.quellenaissancedemain.info/themes.html
[POUR INSERTION]
Le CIANE a pris connaissance de l'article - "DES DOULAS TRES DISCUTEES" - par Fanny Capel, paru dans L'Express du 27 juillet 2006 page 47.
Il y est écrit que "le CIANE soutient les associations de doulas". Cela ne correspond nullement à la position du CIANE. Le CIANE défend simplement le libre choix des parents. Nous ne prenons pas position pour ou contre les mouvements doulas. Nous constatons que leur émergence correspond à une crise de la périnatalité, débouchant en particulier sur une demande d'accompagnement plus personnalisé de la naissance.
Les doulas ou accompagnantes à la naissance cherchent à se professionnaliser, ce qui fait l'objet d'une controverse sur laquelle l'article est construit. En conséquence, elles se démarquent des associations d'usagers.
Les associations de professionnels ne sont pas admises au sein du CIANE. Aucune association de "doulas" ou "accompagnantes" n'est affiliée au CIANE - encore moins celles qui proposent des formations - et aucune n'a été impliquée dans l'organisation des Etats généraux de la naissance.
L’auteur écrit d'autre part que — en raison du "soutien" accordé par le CIANE aux doulas — "le Conseil national de l'ordre des sages-femmes [a décidé] de boycotter les Etats Généraux de la Naissance". Pour la petite histoire, sachez que les doulas ignorent également les Etats Généraux. Nous avions proposé un atelier thématique sur le débat "pour ou contre". Il a été déprogrammé faute d'intervenant(e)s, malgré nos appels répétés et insistants. Par contre, le statut juridique et la déontologie de l'accompagnement de la naissance seront discutés, dans un autre atelier, sur la base de questions de droit qui ont fait l'objet d'une publication dont Fanny Capel a cité un extrait.
Le collectif CIANE a donc toujours fait preuve d'une vision cohérente sur ce phénomène de société en évitant de tomber dans les pièges de la démagogie ou d'une exploitation politicienne de la controverse.
A ce jour, plus de 230 personnes (professionnels et "usagers") se sont déjà inscrites aux EGN, plus 44 intervenants invités. Les échanges s'annoncent très constructifs. Le plus important nous paraît d'améliorer le dialogue usagers-professionnels et de créer des passerelles entre les acteurs du changement, au-delà de la simple représentation des usagers dans des instances. Les prises de position de certains lobbies professionnels en vue d'un boycott des EGN (qui se passeront volontiers de leur caution) sont un manquement regrettable à l'esprit de dialogue et de responsabilité citoyenne qui inspirent toute l'organisation de cette manifestation : les journalistes sont chaleureusement invités aux EGN et pourront constater par eux-mêmes notre volonté d'échange.
La rencontre entre doulas et sages femmes n'aura pas lieu, Les médias parlent de "guerre", certains en tirent bénéfice... Est-il besoin de dire ce que les usagers en pensent ?
Le CIANE
Liste des ateliers thématiques aux EGN :
http://www.quellenaissancedemain.info/themes.html
But will there be enough midwives to go around?
By Julie WheldonScience Correspondent
Daily Mail, 15 May 2006, pages 1, 8-9.
Voir la traduction de cet article. Il y est question de l’accouchement à domicile, une option soutenue par le ministère de la santé au Royaume Uni depuis le rapport parlementaire Changing Chilbirth en 1992 (voir historique). Un rapport récent a montré que, pour répondre à la demande croissante d’accouchements à domicile et respecter ainsi la liberté de choix des usagers du service de santé, l’État devrait former environ 10 000 sages-femmes de plus.
Can the NHS really deliver the choice?
‘It would be a big and a very popular change’
[NHS = National Health Service in the United Kingdom]Women who wish to give birth at home will be given every encouragement under Government plans to shake up maternity care.
Ministers want to move away from the long-held assumption that hospital is always the safest place to deliver babies.
Women hoping for a home birth often face medical opposition, especially if they are firsttime mothers.
But under the new approach, a home birth would no longer be regarded as an exception to the rule.
Although women already technically have the right to ask for a home birth on the Health Service, in practice many find obstacles put in their way. A Department of Health source last night said the decision to make home births more available represented a ‘significant’ shift in maternity care.
Health Secretary Patricia Hewitt, herself a mother of two, has commissioned a report to examine the latest evidence on home births with a view to making them more available.
Home birth campaigners welcomed the news as an important step forward. But critics warned the current shortage of midwives meant the NHS was still a long way from being able to provide such a choice to all pregnant women.
Only last week the Royal College of Midwives warned that half of all health trusts, weighed down by debt, are not replacing midwives who leave the NHS.
Giving birth in hospital as a matter of course is a relatively recent practice.
Up until 1955, a third of babies born to married couples were delivered at home.
By 1975 this had plummeted to a mere 3.3 per cent.
The latest figures available show that in 2004 more than 15,000 babies were born at home in Britain.
This is a 7 per cent rise on the previous year.
Even so, it still represents just 2 per cent of the 716,000 births each year in Britain.
Campaigners believe women face a ‘postcode lottery’ on whether they give birth at home or hospital.
In many areas a lack of midwives restricts their choices. Although expectant mothers can ask for a home birth, they often find cashstrapped health trusts which are short of staff cannot provide the services they would need.
Many first-time mothers are also put off home births by hospital staff who make them fear they could not cope without an epidural or could be risking their baby’s safety by failing to have a full medical team on hand.
Women who have previously had a normal delivery without complications tend to be more confident in demanding a home birth.
In most NHS hospitals a midwife will be responsible for two or three labouring women at the same time.
During a home birth, however, one-on-one care is guaranteed. It is estimated the NHS would need an extra 10,000 midwives to provide such care for all women giving birth.
Home births also allow women to move around more freely, which has been shown to reduce the risk of needing intervention, such as forceps, to deliver the baby.
The woman is also thought to be more relaxed in her own environment. This often results in a shorter labour.
However those giving birth at home cannot be given the strongest pain-relieving drugs or an epidural.
Access to surgery in the case of emergency is also compromised.
In one study, as many as four in ten first-time mothers giving birth at home ended up transferring to hospital to complete their labour.
One in ten who had given birth before also had to go to hospital.
The National Childbirth Trust said women were often discouraged from even considering a home birth, even in cases in which it was the best option.
Chief executive Belinda Phipps said more Government support would overturn the view that began in the 1970s - and was based on flawed statistical analysis -- that home births were unsafe.
‘It would be a very big step forward and a significant change,’ she said. ‘It would be a very popular move.’
She said the Government would have to recruit more midwives, help those who had left to return to the profession and tackle the problem of NHS managers who often wrongly believed home births are unsafe.
‘There will be a gap until these things can start to change but it will be the job of organisations such as ours to stay on top of this to make sure it does happen,’ she said.
Tory health spokesman Andrew Lansley questioned how the overstretched NHS would cope with extra demand for home births.
He said at least three-quarters of maternity units were short of staff.
In some areas the number of home visits midwives could make was declining.
‘It seems that the Health Secretary Patricia Hewitt lives in an unreal world,’ he said. ‘If there are not enough midwives this is not going to happen.’
‘Instead of hinting about more initiatives, she should deliver what has been the policy for decades, which is giving women genuine choice.’
A Department of Health spokesman said: ‘We are committed to offering all women choice of how and where they give birth, and what pain relief is available.’
She said the Government underlined its commitment to delivering choice in maternity services in its 2005 manifesto, through its National Service Frameworks and in a recent White Paper.
‘All these services will be offered within the context of what is safe and clinically appropriate care for each individual woman,’ she said.
She said the NHS had 2,500 more midwives than in 1997.
The number of students entering the profession had risen by 41 per cent in the same period.
j.wheldon(arobase)dailymail.co.uk
So was home birth the best option for these two mothers?
YES
Darja Brandenburg-Antory, 32, is a psychologist. She lives in Coventry with her husband David, daughter Dewi, two, and son Damai, three months. She says:I had had my first child in hospital and although I didn’t have a bad experience, I didn’t like the clinical, soulless environment.
So when I found out I was pregnant again, I chose to give birth at home. Having a baby should be a celebration and I wanted my son’s arrival to feel that way - special to us instead of just another birth in a maternity ward.
People often worry that if something goes wrong the baby will be in danger because you aren’t in a hospital.
If you live very far from a hospital then this is a consideration, but as long as you have a midwife with you there shouldn’t be a problem.
She should spot any issues long before they become life-threatening, which means you have plenty of time to call an ambulance. Of course there are risks, but childbirth carries risks regardless of where you have the baby.
My husband also believed this to be the best option because all the equipment necessary, such as monitors, can be used at home. He wanted to be sure the baby and I would be safe.
The only things you can’t have are pain-relieving drugs such as pethidine or an epidural, and if you need intervention such as a caesarean you will have to go into hospital.
I went into labour at […] weeks on January 29 this year. Immediately we started to prepare the house for the birth, filling a birthing pool, protecting the floor with plastic sheets and lighting aromatherapy candles to help me relax.
My waters broke in the evening and for the next 12 hours my contractions were light. The next day I was able to go for a walk and have a lovely breakfast with my husband and daughter Dewi. There was no sense of panic or stress.
David and I both wanted Dewi to be present throughout. I had explained to her what would happen and she was very excited about it all.
Childbirth is an amazing, natural thing that children should be allowed to see. There is no reason why kids should be left out.
Dewi loved being there. She didn’t see the baby coming out but she was in the room the whole time, being looked after by my friend and my husband, while the midwife attended to me.
As with my first baby, I didn’t suffer any terrible pain and had a very easy delivery. At 1.30pm I gave birth to a healthy baby boy, Damai, who weighed 6lb 4oz.
I used gas and air, but had no need for any other pain relief. The midwife told me it was a textbook home delivery.
I was much more relaxed than during my first labour, partly because I knew what to expect and because I was at home.
The midwife ran me a bath and afterwards we opened a bottle of champagne and sat on the couch celebrating our new arrival.
We sat there for hours just holding him, and it was wonderful to be able to put the baby straight into his cot in his own bedroom. It was the perfect day.
NO
Angela Howard, 34, is a housewife in London. She lives with her partner Colin Howard, 34, who runs his own business, and their son Luca, 20 months. She says:A home birth seemed like the perfect way to bring my first baby into the world.
I thought it would be much more relaxing to have him in the comfort of my own house than in hospital, which had always seemed like an unnatural environment to me.
My partner Colin and I weighed up the pros and cons of staying at home.
Our main concern was what would happen if something went wrong, but our local hospital is just round the corner so we knew that if there were any complications we could get there quickly.
After consulting my GP and midwife, I decided to have a pool set up in my front room as the water can help ease the pain of contractions.
By the time my contractions started on the Thursday evening everything was in place for me to have the perfect home birth.
We called the midwife, who came round and gave me an internal examination. She said I was in the very early stages and that she would pop back the next day.
By the morning I was in complete agony, but my contractions were still irregular, anything between two and seven minutes apart, and my waters had still not broken.
When the midwife came back at 6pm my cervix was still only 1cm dilated.
Thankfully, my waters finally broke a few hours later, but the pain was getting worse.
Colin filled the pool late on the Friday night, but it didn’t make the slightest difference to the pain.
Had I been in hospital I could have been given pethidine, a drug similar to morphine, to ease the pain, but you can’t have it at home.
All I had was gas and air, but after finishing off two canisters of gas, I was begging for something stronger.
By Saturday afternoon I was completely exhausted and my dream of having the perfect home delivery had been shattered.
Emotionally I was completely drained. Forty-eight hours later and still only 3 cm dilated, I knew it was time to go to hospital. I thought I was going to die.
An hour later I was in hospital, where they gave me an epidural which enabled me to grab a couple of hours’ sleep. I was also given a drug to help speed up the contractions.
When I woke up I was ready to push. I was so relieved that It would be over.
At 11.56 pm Luca was born, weighing 7Ib 4oz. I was delighted he was safe and well, but too tired to appreciate what should have been a wonderful moment.
Two years on I am still scarred by the experience. Now I would seriously consider adoption because I’m not sure I could go through that again.
Profession Sage-Femme, 23, mars 2006, p. 4-7.
[Version PDF sur le site]
Dossier réalisé par Sandra Mignot
Des liens hypertextes ont été ajoutés à ce document.
Lors des journées du CNGOF de décembre 2005, des recommandations sur la pratique clinique de l’épisiotomie ont été diffusées. Elles concluent que les conséquences de ce geste chirurgical ne correspondent en rien aux bénéfices attendrus en matière de prévention des déchirures du troisième et quatrième degré, du prolapsus, des incontinences urinaires ou fécales, tout en laissant le soin à chaque accoucheur d’en évaluer la nécessité au cas par cas. Des recommandations pour le moins timides qui soulèvent déjà la critique des associations d’usagers.
« Il n’existe plus d’indication systématique pour l’épisiotomie. » Tel était le mot d’ordre de la conférence de presse de ce mercredi 31 novembre 2005, lorsque le bureau du Collège national des gynécologues-obstétriciens français présentait aux journalistes les recommandations pour la pratique clinique de l’épisiotomie. Alors, fini l’épisio ? Pas tout à fait. C’est sa pratique qualifiée de « libérale » par le groupe de travail mis en place par le collège qui est sommée de disparaître au profit d’un usage « restrictif ». En effet, l’analyse de la littérature scientifique (parmi laquelle les premiers écrits datent de 1982) a montré que l’épisiotomie systématique ne prévient pas la survenue de déchirures périnéales du troisième et quatrième degré, d’une incontinence urinaire d’effort, d’impériosités mictionnelles ou d’une incontinence anale (lire notre rubrique Infopro, page 20). Elle semble même exposer à ce dernier risque dans les trois mois suivant le post-partum... Bref, l’épisiotomie ne protège pas le périnée, contrairement à ce qu’apprennent, depuis des années, sages-femmes et gynécologues-obstétriciens en formation. Lors de la présentation de ces RPC aux professionnels, le 2 décembre, une seule indication a semblé résister à l’examen de la littérature : celle du périnée court. « Une circonstance extrêmement rare », selon Frédérique Teurnier, présidente du Collège national des sages-femmes, qui a fait partie du comité d’organisation des recommandations. Souffrance foetale, manoeuvres obstétricales, forceps, sièges ou même lésions des troisième et quatrième degré lors d’un accouchement précédent, ne justifient plus une pratique systématique de l’épisiotomie. La conclusion de Renaud De Tayrac, gynécologue-obstétricien au CHU de Nîmes et l’un des experts du groupe de travail, parait sans appel : « L’épisiotomie préventive n’a pas atteint ses objectifs. Par conséquent, la pratique libérale de l’épisiotomie n’est pas justifiée. » Le texte final précise pourtant que le geste pourra paraître « judicieux sur la base de l’expertise clinique de l’accoucheur ». Dans les deux amphithéâtres de la Maison de la chimie où se déroule cette session des XXlXe journées nationales du CNGOF, l’assistance est perplexe. Réfléchir avant de réaliser un acte chirurgical, n’était-ce pas jusqu’à présent l’attitude de tous ?
> Diminuer les taux. En France, le taux global d’épisiotomie se situait, en 2002/2003 à 47 % (68 % chez la primipare et 31 % chez la multipare), en diminution depuis 1997 (respectivement 79 et 42 %) Bien sûr le taux varie d’une région à une autre, d’une population à une autre, d’un établissement à un autre et même d’un opérateur à un autre. Des études, réalisées à l’étranger, tendraient à prouver que les sages-femmes en font moins. « Mais dans certaines maternités parisiennes, indique Frédérique Teurnier, on se fait réprimander le lendemain au staff si l’on n’a pas pratiqué l’épisiotomie sur une primipare.» En tout cas désormais, l’objectif officiel est de diminuer le taux global d’épisiotomie « en dessous de 30 %». Pourquoi 30 % ? Le chiffre est issu d’une méta-analyse réalisée sur la Cochrane Library par Thorp et al.*, incluant 6 études et 4 850 femmes. En outre, il correspond à ce qui se pratique actuellement aux Etats-Unis et dans d’autres pays d’Europe (bien que la Grande-Bretagne se situe à 13 %, la Suède à 6 et que l’Organisation mondiale de la santé penche plutôt vers 10 %). « Mais quand les mouvements de balancier sont excessifs, on aboutit souvent à des catastrophes, note Bernard Jacquetin, membre de la Société internationale francophone d’urodynamique et président de ces RPC. » Tout se passe comme s’il ne fallait pas heurter les professionnels qui ont largement recouru à l’épisiotomie ces dernières années, alors qu’une volumineuse littérature sur le sujet ne valide pas cette pratique en termes de protection du périnée. « On reste dans le politiquement correct. C’était peut-être trop tôt pour aller plus loin, reconnaît Frédérique Teurnier. Déjà les gynécos ont été assez surpris. » Gilles Gaebel, du Collectif interassociatif autour de la naissance (le CIANE, qui a participé au comité de lecture des RPC) est plus critique : « C’est difficile pour une profession de se déjuger, note-t-il. »
Outre l’objectif de diminution, les recommandations reviennent sur la technique d’épisiotomie et de la réparation périnéale, capitales pour la vie sexuelle et personnelle ultérieure de la femme. « Il faut développer les compétences concernant la réparation de l’épisiotomie, insiste Bernard Jacquetin. Dans certains services, on exige déjà que ce soit des seniors qui prennent en main la réparation. Outre les séquelles d’une réparation de mauvaise qualité, le danger serait de ne pas dépister une lésion du sphyncter anal. » La nécessité d’une analgésie locale est également rappelée. Mais le chapitre consacré aux soins apportés en suites de couches montre le nombre insuffisant de recherches sur le problème de la douleur post-épisiotomie, en dehors des anti-inflammatoires non stéroïdiens qui ne sont compatibles avec l’allaitement que sur une courte période ! Raison de plus pour limiter le geste...
> Indicateur de qualité. Enfin, dans la conclusion du document, il est proposé que le taux d’épisiotomie puisse devenir un indicateur de qualité dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles et pour la version 2 de l’accréditation. « Ce qui est très intéressant, note Frédérique Teurnier. Les gens vont pouvoir demander à connaître le taux de leur praticien ou de l’établissement dans lequel ils ont choisi d’accoucher. » On évoque même la nécessité d’informer les usagers « des risques de l’épisiotomie et autres complications liées aux différentes pratiques obstétricales pour « cogérer » leur accouchement, en cas de femme à bas risque obstétrical (analgésie, position maternelle, etc.). » La porte s’ouvrirait-elle enfin à une démédicalisation de la naissance?
> Déception des associations. Pourtant, les représentants des usagers sont loin d’être satisfaits du texte final, qui sera publié prochainement dans les colonnes du Journal de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction. « On ne dit pas assez que l’épisiotomie, c’est le résultat de pratiques obstétricales antérieures telles que le déclenchement, le décubitus dorsal, la poussée sur respiration bloquée, l’expression abdominale, l’extraction instrumentale..., s’insurge Blandine Poitel de l’[Alliance] francophone pour l’accouchement respecté (AFAR). Il aurait fallu axer davantage le texte sur la prévention par la formation des praticiens et l’information des patientes. » Il faut dire que les associations d’usagers se sont penchées sur la problématique de l’épisiotomie dès 2004. Cette année-là, I’AFAR organisait une semaine mondiale consacrée à la lutte contre l’épisiotomie de routine. « Les campagnes qu’on a menées ont permis une prise de conscience du problème, » assure Bernard Bel du groupe de travail sur l’épisiotomie de I’AFAR. Dans la foulée, le CIANE (dont I’AFAR est membre) demandait la saisine de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) sur ce thème. Ce qui était accepté en mai 2005. Le CNGOF et le collectif d’usagers semblaient alors s’accorder pour travailler ensemble sur ces recommandations. Mais au final, ceux-ci ne figurent plus qu’en qualité de lecteurs et les recommandations ne sont pas validées par la Haute autorité de santé, qui, entretemps, a absorbé I’ANAES. « Nous avons pourtant fourni un important travail de bibliographie, note Bernard Bel. Puis un document de 13 pages a été envoyé aux membres du comité d’organisation, avec de nombreux amendements au texte. » Mais le CNGOF voulait avancer rapidement. « Nous étions pressés de conclure sur un thème brûlant, qui concerne un large public, justifie Michel Dreyfus, coordonnateur des RPC. L’HAS était en cours de constitution, il nous aurait fallu attendre un an avant de lancer le travail. »
Résultat : les représentants des usagers sont déçus, même si les RPC représentent un progrès selon Gilles Gaebel, et conservent une certaine amertume à l’égard du CNGOF. « Nous avons appris la conclusion des travaux par la presse, s’étonne Bernard Bel. » En effet, nombre de propositions du CIANE n’ont pas été reprises dans le document final. Ainsi de la modification « urgente et essentielle » des formations professionnelles des sages-femmes et gynécologues-obstétriciens. « Leur programme impose actuellement aux étudiantes sages-femmes de réaliser 30 épisiotomies pour 80 accouchements, note Gilles Gaebel. Les stages ne sont pas validés si elles ne le font pas. Cela banalise le geste. » Le CIANE demande ainsi actuellement à la Direction générale de la santé la révision de l’arrêté du 21 décembre 2005 à ce sujet, afin que le programme impose désormais 30 sutures et non 30 épisiotomies. Autre conclusion écartée, celle qui suggère l’affichage public ou disponible sur simple demande des statistiques de chaque maternité en matière d’épisiotomie, de forceps, de césarienne, de péridurale, etc. Ou encore la version qui conclut à la nécessaire modification des cours de préparation à l’accouchement et des informations données aux médias, en incluant la nécessité du consentement éclairé de la patiente. Et puis le collectif regrette qu’il ne soit pas fait davantage mention des complications à moyen ou long terme mentionnées par les femmes telles que « les brides, abcès sous-jacents non détectés parfois durant des années, inflammations de la glande de Bartholin (due à la suture du canal), points qui lâchent (et sont repris parfois « à vif » 24 ou 36 heures après), rétractions musculaires ou nerveuses, tissus qui cicatrisent en se soudant, et autres effets négatifs physiques conséquents à l’épisiotomie... » Avec en corollaire, une douleur insuffisamment prise en compte par les soignants, voire dans certains cas, un refus de chercher une source à celle-ci.
Le CIANE envisage ainsi de demander l’année prochaine à I’HAS, dont la méthodologie a été utilisée pour ces RPC, non pas une validation du texte, mais une révision des recommandations. Son combat contre l’épisiotomie ne s’arrêtera pas là puisque le collectif soutient également sept couples qui se préparent à engager des procédures judiciaires contre les soignants qui leur ont imposé l’intervention et ses conséquences.
(*) Thorp JM, Bowes WA. Episiotomy: can its routine be defended ? Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 1027-30.
Le taux d’épisiotomie global est en baisse sensible en France depuis une petite dizaine d’années. Mais il faut aujourd’hui accélérer le pas. Quelques professionnels nous livrent leur expérience.
Depuis 1994, mon taux d’épisiotomie est à 0, se flatte Jack Mouchel, gynécologue-obstétricien à la clinique du Tertre-rouge (Le Mans). J’avais pris connaissance de la littérature existant à ce sujet et grâce à ces arguments scientifiques, j’ai plus ou moins convaincu mes collègues dont les taux individuels vont parfois encore jusqu’à 30 ou 40 %. ‘ Car pour diminuer son taux d’épisiotomie, le geste médical reconnu comme étant le « plus pratiqué en salle de naissance, à l’exception de la section du cordon ombilical », comme l’explique Bernard Jacquetin, chef de service en gynécologie-obstétrique au CHU de Clermont-Ferrand, il faut d’abord convaincre. « Il ne suffit pas qu’un professeur en parle dans le service, poursuit-il. La première étape en tout cas ce sont les arguments scientifiques, ensuite il faut observer l’évolution des taux. »
> Différentes méthodes. Les recommandations pour la pratique clinique mentionnent en effet différentes actions possibles : formations, audits, rétro-information pour chaque professionnel de son propre taux d’épisiotomie, présence d’un leader... « Le leader, c’est celui qui montre l’exemple, explique Françoise Venditelli, du CHU de Clermont-Ferrand qui a travaillé sur ce chapitre dans le cadre du comité d’experts des RCP. C’est souvent un médecin ou une sage-femme qui se passionne pour un domaine et met en place un relevé d’indicateurs. » C’est ce qu’elle-même a instauré en Auvergne, bien que toutes les maternités n’enregistrent pas leurs taux d’épisiotomie. Autre exemple à Caen, dans le service dirigé par Michel Dreyfus (coordinateur des RCP), l’information a commencé à circuler dès cet été. « Entre ce que j’avais appris et ce que je lisais, il y avait une différence incroyable, note Annie Le Tardif, sage-femme cadre du service qui a participé à la lecture des RCP. J’ai été étonnée d’apprendre que les problèmes sphynctériens ne sont pas plus nombreux après une déchirure qu’après une épisiotomie. » Une rapide recherche dans les statistiques du service a d’ailleurs confirmé les données de la littérature. « Les périnées complets, notre grande hantise, intervenaient toujours sur des extractions instrumentales + épisiotomie, ajoute la sage-femme. » Dans le service, une mesure très simple a été mise en place : comme les dossiers étaient déjà informatisés, il est désormais demandé aux professionnels de préciser l’indication pour laquelle ils ont réalisé l’épisiotomie. Résultat: entre 2004 et 2005, les chiffres ont chuté de 75 à 50 % pour les primipares et de 55 à 25 % pour les multipares. Le simple fait de devoir motiver incite davantage à la réflexion au moment du geste. « Les statistiques du service concernant l’épisiotomie sont diffusés dans nos tableaux de bord mensuels, précise Michel Dreyfus. Si cela stagne peut-être que j’envisagerai de calculer les statistiques individuelles avec rétro-information pour chacun. »
Même constat dans le service du professeur Jacquetin à Clermont-Ferrand où la revue des arguments scientifiques, le suivi des statistiques et la discussion ont permis de diminuer drastiquement les taux individuels d’épisiotomie : « Mes sages-femmes qui faisaient 70 % d’épisiotomie sont descendues à 30 %, explique le gynécologue-obstétricien, président des RPC, qui reconnaît s’être penché sur la question depuis déjà une dizaine d’années. » Dans son service, comme à Caen, il semble que les médecins soient plus réticents à cette évolution (« ils sont toujours plus pressés, moins patients que les sages-femmes » note le gynécologue-obstétricien) ainsi que les sages-femmes fraîchement diplômées.
Enfin, option complémentaire : encourager l’information des patientes sur ce qu’est une épisiotomie, pourquoi on la pratique et quels en sont les risques. « Certains praticiens ne leur en parlaient même pas jusqu’à présent, note le professeur Jacquetin. Si on les incite à réfléchir à ce sujet et qu’une patiente manifeste sa réticence à l’épisiotomie, le praticien aura le geste moins facile. »
>La fin espérée du dogme. Mais pourquoi alors a-t-il fallu attendre si longtemps pour aborder le sujet et élaborer des recommandations ? « Nous avions des dogmes, comme souvent en médecine, reconnaît sincèrement Michel Dreyfus. Et puis c’était un geste couramment pratiqué qui ne semblait vraiment pas une priorité dans la réflexion sur nos pratiques. » D’un dogme, il ne faudrait pourtant pas directement passer à un autre. Comme l’explique Jack Mouchel « On se focalise sur un truc comme d’habitude, cette fois c’est l’épisio, mais cela ne doit pas devenir une religion. Il faut réfléchir à la manière d’aborder l’accouchement, les positions, la mobilité, etc. » Comme c’est le cas à la maternité du centre hospitalier de Villeneuve-Saint-Georges (93) : le travail sur les positions d’accouchement, et notamment le décubitus latéral a eu pour corollaire une diminution des taux d’épisiotomies. De 47 % en 2002, il est descendu à 33 % en 2004 et 30,7 en 2005. « Je pense que nous avons atteint notre seuil limite, précise Catherine Jubin, sage-femme cadre du service, car chez nous l’épisiotomie n’est pas systématique, sauf pour les accouchements du siège ou les accouchements par forceps. » Gageons alors que si les recommandations pour la pratique clinique sont désormais appliquées dans ces circonstances, le taux baissera encore davantage.
Le site episiotomie.info a été créé en novembre 2005 par des usagers d’un groupe de discussion et de soutien consacré aux femmes victimes d’une épisiotomie (http://fr.groups.yahoo.com/group/soutien-episiotomie/). « La liste, c’est un soutien privé pour des femmes qui ont vécu des situations très douloureuses, explique Blandine Poitel l’une des chevilles ouvrières de l’action, membre de l’[Alliance] francophone pour l’accouchement respecté et coordinatrice du CIANE. Le site est plus ouvert, on y trouve une information générale sur l’épisiotomie, des informations pratiques ou juridiques et plusieurs forums moins intimes. » Les témoignages pourtant sont marquants: « Le gynéco voulait me recoudre à vif, raconte Bbcrapaud*. La sage-femme a insisté pour faire une piqûre de xylocaine qui n’a servi à rien. Je me suis cramponnée à la table. J’ai eu cinq points que le gynéco a fait trop serrés. » Plus loin, Perrine* souligne : « Selon l’avis de sages-femmes, de gynécologues, de médecins et de ta littérature scientifique que j’ai consultés par la suite, cet acte n’avait aucune justification médicale dans mon cas. » Evabébé* s’inquiète : « Je veux un deuxième enfant mais j’ai vraiment peur qu’on me recoupe... » Et puis il y a aussi Aurélie qui remercie : «Grâce à toi, j’ai pu mettre des mots sur ma douleur et j’ai pu enfin en parler â mon mari à qui je n’avais pas tout dit car c’était trop douloureux de lui dire que faire l’amour faisait mal. » Souvent des sages-femmes sont également présentes sur le forum. Pour Blandine, les recommandations du CNGOF ne sont pas un aboutissement : « Si on passe de 47 à 30 % pour moi cela veut dire que beaucoup de femmes seront encore coupées pour rien, regrette-t-elle. » Pourtant, grâce aux documents intermédiaires élaborés par les experts, plus riches que les recommandations, Blandine continuera d’accompagner des femmes dans l’élaboration de leur projet de naissance, informer et soutenir celles qui le souhaitent. Un projet de livre est également en préparation avec les femmes de la liste de discussion.
Pour en savoir plus :
• Site Internet : www.episiotomie.info
• Liste de discussion et de soutien : http://fr.groups.yahoo.com/group/soutien-episiotomie/
(*) pseudonymes utilisés sur le forum.
[Version PDF sur le site]
Dossier réalisé par Sandra Mignot
Des liens hypertextes ont été ajoutés à ce document.
Lors des journées du CNGOF de décembre 2005, des recommandations sur la pratique clinique de l’épisiotomie ont été diffusées. Elles concluent que les conséquences de ce geste chirurgical ne correspondent en rien aux bénéfices attendrus en matière de prévention des déchirures du troisième et quatrième degré, du prolapsus, des incontinences urinaires ou fécales, tout en laissant le soin à chaque accoucheur d’en évaluer la nécessité au cas par cas. Des recommandations pour le moins timides qui soulèvent déjà la critique des associations d’usagers.
« Il n’existe plus d’indication systématique pour l’épisiotomie. » Tel était le mot d’ordre de la conférence de presse de ce mercredi 31 novembre 2005, lorsque le bureau du Collège national des gynécologues-obstétriciens français présentait aux journalistes les recommandations pour la pratique clinique de l’épisiotomie. Alors, fini l’épisio ? Pas tout à fait. C’est sa pratique qualifiée de « libérale » par le groupe de travail mis en place par le collège qui est sommée de disparaître au profit d’un usage « restrictif ». En effet, l’analyse de la littérature scientifique (parmi laquelle les premiers écrits datent de 1982) a montré que l’épisiotomie systématique ne prévient pas la survenue de déchirures périnéales du troisième et quatrième degré, d’une incontinence urinaire d’effort, d’impériosités mictionnelles ou d’une incontinence anale (lire notre rubrique Infopro, page 20). Elle semble même exposer à ce dernier risque dans les trois mois suivant le post-partum... Bref, l’épisiotomie ne protège pas le périnée, contrairement à ce qu’apprennent, depuis des années, sages-femmes et gynécologues-obstétriciens en formation. Lors de la présentation de ces RPC aux professionnels, le 2 décembre, une seule indication a semblé résister à l’examen de la littérature : celle du périnée court. « Une circonstance extrêmement rare », selon Frédérique Teurnier, présidente du Collège national des sages-femmes, qui a fait partie du comité d’organisation des recommandations. Souffrance foetale, manoeuvres obstétricales, forceps, sièges ou même lésions des troisième et quatrième degré lors d’un accouchement précédent, ne justifient plus une pratique systématique de l’épisiotomie. La conclusion de Renaud De Tayrac, gynécologue-obstétricien au CHU de Nîmes et l’un des experts du groupe de travail, parait sans appel : « L’épisiotomie préventive n’a pas atteint ses objectifs. Par conséquent, la pratique libérale de l’épisiotomie n’est pas justifiée. » Le texte final précise pourtant que le geste pourra paraître « judicieux sur la base de l’expertise clinique de l’accoucheur ». Dans les deux amphithéâtres de la Maison de la chimie où se déroule cette session des XXlXe journées nationales du CNGOF, l’assistance est perplexe. Réfléchir avant de réaliser un acte chirurgical, n’était-ce pas jusqu’à présent l’attitude de tous ?
> Diminuer les taux. En France, le taux global d’épisiotomie se situait, en 2002/2003 à 47 % (68 % chez la primipare et 31 % chez la multipare), en diminution depuis 1997 (respectivement 79 et 42 %) Bien sûr le taux varie d’une région à une autre, d’une population à une autre, d’un établissement à un autre et même d’un opérateur à un autre. Des études, réalisées à l’étranger, tendraient à prouver que les sages-femmes en font moins. « Mais dans certaines maternités parisiennes, indique Frédérique Teurnier, on se fait réprimander le lendemain au staff si l’on n’a pas pratiqué l’épisiotomie sur une primipare.» En tout cas désormais, l’objectif officiel est de diminuer le taux global d’épisiotomie « en dessous de 30 %». Pourquoi 30 % ? Le chiffre est issu d’une méta-analyse réalisée sur la Cochrane Library par Thorp et al.*, incluant 6 études et 4 850 femmes. En outre, il correspond à ce qui se pratique actuellement aux Etats-Unis et dans d’autres pays d’Europe (bien que la Grande-Bretagne se situe à 13 %, la Suède à 6 et que l’Organisation mondiale de la santé penche plutôt vers 10 %). « Mais quand les mouvements de balancier sont excessifs, on aboutit souvent à des catastrophes, note Bernard Jacquetin, membre de la Société internationale francophone d’urodynamique et président de ces RPC. » Tout se passe comme s’il ne fallait pas heurter les professionnels qui ont largement recouru à l’épisiotomie ces dernières années, alors qu’une volumineuse littérature sur le sujet ne valide pas cette pratique en termes de protection du périnée. « On reste dans le politiquement correct. C’était peut-être trop tôt pour aller plus loin, reconnaît Frédérique Teurnier. Déjà les gynécos ont été assez surpris. » Gilles Gaebel, du Collectif interassociatif autour de la naissance (le CIANE, qui a participé au comité de lecture des RPC) est plus critique : « C’est difficile pour une profession de se déjuger, note-t-il. »
Outre l’objectif de diminution, les recommandations reviennent sur la technique d’épisiotomie et de la réparation périnéale, capitales pour la vie sexuelle et personnelle ultérieure de la femme. « Il faut développer les compétences concernant la réparation de l’épisiotomie, insiste Bernard Jacquetin. Dans certains services, on exige déjà que ce soit des seniors qui prennent en main la réparation. Outre les séquelles d’une réparation de mauvaise qualité, le danger serait de ne pas dépister une lésion du sphyncter anal. » La nécessité d’une analgésie locale est également rappelée. Mais le chapitre consacré aux soins apportés en suites de couches montre le nombre insuffisant de recherches sur le problème de la douleur post-épisiotomie, en dehors des anti-inflammatoires non stéroïdiens qui ne sont compatibles avec l’allaitement que sur une courte période ! Raison de plus pour limiter le geste...
> Indicateur de qualité. Enfin, dans la conclusion du document, il est proposé que le taux d’épisiotomie puisse devenir un indicateur de qualité dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles et pour la version 2 de l’accréditation. « Ce qui est très intéressant, note Frédérique Teurnier. Les gens vont pouvoir demander à connaître le taux de leur praticien ou de l’établissement dans lequel ils ont choisi d’accoucher. » On évoque même la nécessité d’informer les usagers « des risques de l’épisiotomie et autres complications liées aux différentes pratiques obstétricales pour « cogérer » leur accouchement, en cas de femme à bas risque obstétrical (analgésie, position maternelle, etc.). » La porte s’ouvrirait-elle enfin à une démédicalisation de la naissance?
> Déception des associations. Pourtant, les représentants des usagers sont loin d’être satisfaits du texte final, qui sera publié prochainement dans les colonnes du Journal de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction. « On ne dit pas assez que l’épisiotomie, c’est le résultat de pratiques obstétricales antérieures telles que le déclenchement, le décubitus dorsal, la poussée sur respiration bloquée, l’expression abdominale, l’extraction instrumentale..., s’insurge Blandine Poitel de l’[Alliance] francophone pour l’accouchement respecté (AFAR). Il aurait fallu axer davantage le texte sur la prévention par la formation des praticiens et l’information des patientes. » Il faut dire que les associations d’usagers se sont penchées sur la problématique de l’épisiotomie dès 2004. Cette année-là, I’AFAR organisait une semaine mondiale consacrée à la lutte contre l’épisiotomie de routine. « Les campagnes qu’on a menées ont permis une prise de conscience du problème, » assure Bernard Bel du groupe de travail sur l’épisiotomie de I’AFAR. Dans la foulée, le CIANE (dont I’AFAR est membre) demandait la saisine de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) sur ce thème. Ce qui était accepté en mai 2005. Le CNGOF et le collectif d’usagers semblaient alors s’accorder pour travailler ensemble sur ces recommandations. Mais au final, ceux-ci ne figurent plus qu’en qualité de lecteurs et les recommandations ne sont pas validées par la Haute autorité de santé, qui, entretemps, a absorbé I’ANAES. « Nous avons pourtant fourni un important travail de bibliographie, note Bernard Bel. Puis un document de 13 pages a été envoyé aux membres du comité d’organisation, avec de nombreux amendements au texte. » Mais le CNGOF voulait avancer rapidement. « Nous étions pressés de conclure sur un thème brûlant, qui concerne un large public, justifie Michel Dreyfus, coordonnateur des RPC. L’HAS était en cours de constitution, il nous aurait fallu attendre un an avant de lancer le travail. »
Résultat : les représentants des usagers sont déçus, même si les RPC représentent un progrès selon Gilles Gaebel, et conservent une certaine amertume à l’égard du CNGOF. « Nous avons appris la conclusion des travaux par la presse, s’étonne Bernard Bel. » En effet, nombre de propositions du CIANE n’ont pas été reprises dans le document final. Ainsi de la modification « urgente et essentielle » des formations professionnelles des sages-femmes et gynécologues-obstétriciens. « Leur programme impose actuellement aux étudiantes sages-femmes de réaliser 30 épisiotomies pour 80 accouchements, note Gilles Gaebel. Les stages ne sont pas validés si elles ne le font pas. Cela banalise le geste. » Le CIANE demande ainsi actuellement à la Direction générale de la santé la révision de l’arrêté du 21 décembre 2005 à ce sujet, afin que le programme impose désormais 30 sutures et non 30 épisiotomies. Autre conclusion écartée, celle qui suggère l’affichage public ou disponible sur simple demande des statistiques de chaque maternité en matière d’épisiotomie, de forceps, de césarienne, de péridurale, etc. Ou encore la version qui conclut à la nécessaire modification des cours de préparation à l’accouchement et des informations données aux médias, en incluant la nécessité du consentement éclairé de la patiente. Et puis le collectif regrette qu’il ne soit pas fait davantage mention des complications à moyen ou long terme mentionnées par les femmes telles que « les brides, abcès sous-jacents non détectés parfois durant des années, inflammations de la glande de Bartholin (due à la suture du canal), points qui lâchent (et sont repris parfois « à vif » 24 ou 36 heures après), rétractions musculaires ou nerveuses, tissus qui cicatrisent en se soudant, et autres effets négatifs physiques conséquents à l’épisiotomie... » Avec en corollaire, une douleur insuffisamment prise en compte par les soignants, voire dans certains cas, un refus de chercher une source à celle-ci.
Le CIANE envisage ainsi de demander l’année prochaine à I’HAS, dont la méthodologie a été utilisée pour ces RPC, non pas une validation du texte, mais une révision des recommandations. Son combat contre l’épisiotomie ne s’arrêtera pas là puisque le collectif soutient également sept couples qui se préparent à engager des procédures judiciaires contre les soignants qui leur ont imposé l’intervention et ses conséquences.
(*) Thorp JM, Bowes WA. Episiotomy: can its routine be defended ? Am J Obstet Gynecol 1989; 160: 1027-30.
Des équipes incitent à la diminution
Le taux d’épisiotomie global est en baisse sensible en France depuis une petite dizaine d’années. Mais il faut aujourd’hui accélérer le pas. Quelques professionnels nous livrent leur expérience.
Depuis 1994, mon taux d’épisiotomie est à 0, se flatte Jack Mouchel, gynécologue-obstétricien à la clinique du Tertre-rouge (Le Mans). J’avais pris connaissance de la littérature existant à ce sujet et grâce à ces arguments scientifiques, j’ai plus ou moins convaincu mes collègues dont les taux individuels vont parfois encore jusqu’à 30 ou 40 %. ‘ Car pour diminuer son taux d’épisiotomie, le geste médical reconnu comme étant le « plus pratiqué en salle de naissance, à l’exception de la section du cordon ombilical », comme l’explique Bernard Jacquetin, chef de service en gynécologie-obstétrique au CHU de Clermont-Ferrand, il faut d’abord convaincre. « Il ne suffit pas qu’un professeur en parle dans le service, poursuit-il. La première étape en tout cas ce sont les arguments scientifiques, ensuite il faut observer l’évolution des taux. »
> Différentes méthodes. Les recommandations pour la pratique clinique mentionnent en effet différentes actions possibles : formations, audits, rétro-information pour chaque professionnel de son propre taux d’épisiotomie, présence d’un leader... « Le leader, c’est celui qui montre l’exemple, explique Françoise Venditelli, du CHU de Clermont-Ferrand qui a travaillé sur ce chapitre dans le cadre du comité d’experts des RCP. C’est souvent un médecin ou une sage-femme qui se passionne pour un domaine et met en place un relevé d’indicateurs. » C’est ce qu’elle-même a instauré en Auvergne, bien que toutes les maternités n’enregistrent pas leurs taux d’épisiotomie. Autre exemple à Caen, dans le service dirigé par Michel Dreyfus (coordinateur des RCP), l’information a commencé à circuler dès cet été. « Entre ce que j’avais appris et ce que je lisais, il y avait une différence incroyable, note Annie Le Tardif, sage-femme cadre du service qui a participé à la lecture des RCP. J’ai été étonnée d’apprendre que les problèmes sphynctériens ne sont pas plus nombreux après une déchirure qu’après une épisiotomie. » Une rapide recherche dans les statistiques du service a d’ailleurs confirmé les données de la littérature. « Les périnées complets, notre grande hantise, intervenaient toujours sur des extractions instrumentales + épisiotomie, ajoute la sage-femme. » Dans le service, une mesure très simple a été mise en place : comme les dossiers étaient déjà informatisés, il est désormais demandé aux professionnels de préciser l’indication pour laquelle ils ont réalisé l’épisiotomie. Résultat: entre 2004 et 2005, les chiffres ont chuté de 75 à 50 % pour les primipares et de 55 à 25 % pour les multipares. Le simple fait de devoir motiver incite davantage à la réflexion au moment du geste. « Les statistiques du service concernant l’épisiotomie sont diffusés dans nos tableaux de bord mensuels, précise Michel Dreyfus. Si cela stagne peut-être que j’envisagerai de calculer les statistiques individuelles avec rétro-information pour chacun. »
Même constat dans le service du professeur Jacquetin à Clermont-Ferrand où la revue des arguments scientifiques, le suivi des statistiques et la discussion ont permis de diminuer drastiquement les taux individuels d’épisiotomie : « Mes sages-femmes qui faisaient 70 % d’épisiotomie sont descendues à 30 %, explique le gynécologue-obstétricien, président des RPC, qui reconnaît s’être penché sur la question depuis déjà une dizaine d’années. » Dans son service, comme à Caen, il semble que les médecins soient plus réticents à cette évolution (« ils sont toujours plus pressés, moins patients que les sages-femmes » note le gynécologue-obstétricien) ainsi que les sages-femmes fraîchement diplômées.
Enfin, option complémentaire : encourager l’information des patientes sur ce qu’est une épisiotomie, pourquoi on la pratique et quels en sont les risques. « Certains praticiens ne leur en parlaient même pas jusqu’à présent, note le professeur Jacquetin. Si on les incite à réfléchir à ce sujet et qu’une patiente manifeste sa réticence à l’épisiotomie, le praticien aura le geste moins facile. »
>La fin espérée du dogme. Mais pourquoi alors a-t-il fallu attendre si longtemps pour aborder le sujet et élaborer des recommandations ? « Nous avions des dogmes, comme souvent en médecine, reconnaît sincèrement Michel Dreyfus. Et puis c’était un geste couramment pratiqué qui ne semblait vraiment pas une priorité dans la réflexion sur nos pratiques. » D’un dogme, il ne faudrait pourtant pas directement passer à un autre. Comme l’explique Jack Mouchel « On se focalise sur un truc comme d’habitude, cette fois c’est l’épisio, mais cela ne doit pas devenir une religion. Il faut réfléchir à la manière d’aborder l’accouchement, les positions, la mobilité, etc. » Comme c’est le cas à la maternité du centre hospitalier de Villeneuve-Saint-Georges (93) : le travail sur les positions d’accouchement, et notamment le décubitus latéral a eu pour corollaire une diminution des taux d’épisiotomies. De 47 % en 2002, il est descendu à 33 % en 2004 et 30,7 en 2005. « Je pense que nous avons atteint notre seuil limite, précise Catherine Jubin, sage-femme cadre du service, car chez nous l’épisiotomie n’est pas systématique, sauf pour les accouchements du siège ou les accouchements par forceps. » Gageons alors que si les recommandations pour la pratique clinique sont désormais appliquées dans ces circonstances, le taux baissera encore davantage.
Témoignages en ligne
Le site episiotomie.info a été créé en novembre 2005 par des usagers d’un groupe de discussion et de soutien consacré aux femmes victimes d’une épisiotomie (http://fr.groups.yahoo.com/group/soutien-episiotomie/). « La liste, c’est un soutien privé pour des femmes qui ont vécu des situations très douloureuses, explique Blandine Poitel l’une des chevilles ouvrières de l’action, membre de l’[Alliance] francophone pour l’accouchement respecté et coordinatrice du CIANE. Le site est plus ouvert, on y trouve une information générale sur l’épisiotomie, des informations pratiques ou juridiques et plusieurs forums moins intimes. » Les témoignages pourtant sont marquants: « Le gynéco voulait me recoudre à vif, raconte Bbcrapaud*. La sage-femme a insisté pour faire une piqûre de xylocaine qui n’a servi à rien. Je me suis cramponnée à la table. J’ai eu cinq points que le gynéco a fait trop serrés. » Plus loin, Perrine* souligne : « Selon l’avis de sages-femmes, de gynécologues, de médecins et de ta littérature scientifique que j’ai consultés par la suite, cet acte n’avait aucune justification médicale dans mon cas. » Evabébé* s’inquiète : « Je veux un deuxième enfant mais j’ai vraiment peur qu’on me recoupe... » Et puis il y a aussi Aurélie qui remercie : «Grâce à toi, j’ai pu mettre des mots sur ma douleur et j’ai pu enfin en parler â mon mari à qui je n’avais pas tout dit car c’était trop douloureux de lui dire que faire l’amour faisait mal. » Souvent des sages-femmes sont également présentes sur le forum. Pour Blandine, les recommandations du CNGOF ne sont pas un aboutissement : « Si on passe de 47 à 30 % pour moi cela veut dire que beaucoup de femmes seront encore coupées pour rien, regrette-t-elle. » Pourtant, grâce aux documents intermédiaires élaborés par les experts, plus riches que les recommandations, Blandine continuera d’accompagner des femmes dans l’élaboration de leur projet de naissance, informer et soutenir celles qui le souhaitent. Un projet de livre est également en préparation avec les femmes de la liste de discussion.
Pour en savoir plus :
• Site Internet : www.episiotomie.info
• Liste de discussion et de soutien : http://fr.groups.yahoo.com/group/soutien-episiotomie/
(*) pseudonymes utilisés sur le forum.
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