Date: Wed, 9 Nov 2005 21:53:32 +0100
To: frederique.teurnier@...
Subject: Re: Lettre officielle aux ministeres et CNN
Cc: ...
Bonjour,
Il n'y a PAS de polémique autour de l'épisiotomie, nous sommes tous d'accord pour dire que cette pratique est nocive telle que pratiquée actuellement, qu'elle n'apporte aucun des bénéfices présumés et est lourde de risques pour la femme qui la subit. Si polémique il y a, c'est autour des moyens à mettre en oeuvre pour faire baisser son taux rapidement et de façon drastique.
Il est évident que les étudiantes doivent être formées. Il l'est beaucoup moins que des gestes mutilatoires soient pratiqués sur le corps des femmes en travail, surtout sans leur consentement. C'est ainsi qu'il convient d'interpréter notre intervention auprès de la DGS :
http://naissance.ws/CIANE/courrier/DGS060905.pdf
Les étudiantes sages-femmes devraient surtout être correctement formées à la physiologie de l'accouchement, à la psychologie et au respect de la loi et du code de déontologie. Nous avons des témoignages de femmes ayant subi la pratique de jeunes sages femmes toutes fraîches émoulues de l'école, qui étaient incapables d'accompagner une femme sans péridurale, incapables de suturer une épisiotomie autrement que sous péridurale - donc à vif sinon -, incapables de comprendre que "Non, je ne veux pas d'épisiotomie" n'appelle pas comme réponse "C'est moi qui décide" - et ce bien avant l'expulsion, donc hors toute urgence.
Une autre facette de la question apparaît, au vu des études collectées pour ces RPC : est-il indispensable que les sages-femmes apprennent à pratiquer des épisotomies si le taux "raisonnable" se situe à moins de 10% ? Dans cette fourchette statistique, les épisiotomies ne concerneraient que des situations pathologiques: extraction instrumentale "lourde", bébé en détresse... Le fait que l'épisiotomie soit devenu un geste de sage-femme n'est-il pas la preuve qu'il a été imposé comme un geste routinier/systématique, à l'inverse de ce que prétendent les professionnels ?
Que les obstétriciens pratiquent des accouchements physiologiques, cela n'a aucun lieu d'être. Les obstétriciens ont une formation concernant la pathologie de l'accouchement, pas la physiologie... Pourquoi les gynécologues obstétriciens pratiquent-ils des accouchements physiologiques alors que les sages-femmes ne peuvent pratiquer des accouchements pathologiques ? Chacun son mandat, chacun à sa place. Celle des obstétriciens est la pathologie.
Oui l'épisiotomie est un geste grave, qui doit être fait à bon escient ; si ce n'est pas toujours le cas - et nous pouvons même aller plus loin en disant que ce n'est pas souvent le cas -, la faute en incombe déjà à l'enseignement donné sur ce geste, aux sages-femmes comme aux obstétriciens. Tant qu'elle sera enseignée comme préventive des déchirures graves ou indispensable dans certaines indications (forceps, occipito sacré...), l'épisiotomie ne sera pas faite à bon escient.
Tant qu'il sera affirmé, lors de l'enseignement, que l'épisiotomie est une "petite" incision sans conséquence, elle ne sera pas considérée comme grave.
Tant qu'il ne sera pas réellement pris en compte, lors de l'enseignement et de la pratique en hôpital, de la loi Kouchner sur le consentement indispensable à tout geste porté sur le corps de la personne, l'épisiotomie ne sera pas considérée comme grave ni faite à bon escient.
Tant que les femmes seront infantilisées lors des séances de préparation à l'accouchement, en leur répétant "de ne pas se faire du souci" ou "que c'est une petite incision sans incidence et non systématique" (même dans les services ou le taux est de l'ordre de 90% sur les primipares), puis que ces mêmes femmes seront classées "malades mentales" lorsqu'elles se plaignent encore de douleurs fortes des mois après, l'épisiotomie ne sera pas considérée comme grave.
Comment voulez vous apprendre une chose et ensuite pratiquer l'inverse ?
Dans la mesure où la formation des sages femmes _et_ la formation des obstétriciens - car leur enseignement à eux doit tout autant subir des modifications importantes - influe _directement_ sur la pratique, et que cette pratique, c'est _nous_ qui la subissons, nous estimons que la place et la mission du CIANE et des usagers est _aussi_ d'intervenir sur la formation, quand celle-ci induit des pratiques iatrogènes qui ont été dénoncées comme nocives depuis plus de 20 ans par l'evidence-based medicine et les recommandations pratiques de l'OMS.
Le CIANE souhaite tout autant que vous l'ouverture d'un débat concernant ces pratiques, et espère que ce débat sera démocratique et visible par tous. Si ce débat part sur des a priori tels que "les usagers et le CIANE n'ont pas à intervenir sur l'enseignement", par exemple, le doute s'installe sur le fait qu'il soit véritable, ouvert, tolérant et surtout qu'il ait les retombées espérées sur les pratiques autour de l'accouchement. Au détriment des mères, des pères et des bébés.
Françoise BARDES
Bernard BEL
Gilles GAEBEL
Cécile LOUP
Max PLOQUIN
Blandine POITEL
Chantal SCHOUWEY
Patrick STORAMembres du groupe de travail "Episiotomie" au CIANE
Le 26/10/2005 19:40
Objet : Lettre officielle aux ministères et CNN
En tant que présidente du Collège National des Sages-Femmes (CNSF), je tiens à positionner la profession par rapport à la formation initiale et je m'étonne du ton que prend la polémique autour de l'épisiotomie.
Les étudiantes sage femmes doivent être correctement formées et pour cela faire un nombre minimum d'actes pendant leurs études : sans doute devraient-elles faire surtout plus d'accouchements pendant leurs stages.
Il n'est bien sur pas question que cet apprentissage se fasse au détriment des patientes et j'ose espérer que c'est « toujours le cas », bien sur l'épisiotomie est un geste grave qui doit être fait à bon escient et ce n'est pas toujours le cas à l'heure actuelle (je participe aux RPC sur l'épisiotomie).
Mais je crains que nous arrivions à une certaine confusion : le CIANE doit être écouté et entendu mais sur ce qu'il attend des professionnels de la naissance obstétriciens et sages-femmes car beaucoup d'accouchements physiologiques sont pratiqués aussi par des médecins. Par contre je ne pense pas que ce soit leur mission d'intervenir directement sur le contenu de notre formation.
Etant représentées à la CNN, j'espère qu'un véritable débat aura lieu.
Je reste à votre disposition.
Frédérique TEURNIER
Réponse du CIANE, 9/11/2005
Gilles Gaebel
Pour : mperez(arobase)lefigaro.fr
cc : cpetitnicolas(arobase)lefigaro.fr
A l'attention de Mme Martine PEREZ
Bonjour Madame,
Le CIANE (1), dont je suis un des porte-paroles, n'a pas voulu prendre part à chaud au débat émotionnel sur l'affaire des foetus de l'hôpital St-Vincent-de-Paul.
En tant que collectif d'associations de femmes et de parents dont la réflexion et l'action se fait depuis 2003 autour du thème de la Naissance et la Périnatalité, nous avons bien-sûr des positions précises sur les questions d'éthique en relation avec l'activité médicale.
Nous nous serions gardé de toute réaction publique, si vos articles du 05 août dernier (voir annexe) n'avaient pas relancé le débat, suite aux propos et attitudes de certains des personnes que vous avez interviewées, notamment Mr Israel NISAND :
Il n'y a pas eu selon lui "atteinte à la dignité humaine".
Cet avis, qu'il partage avec "lui-même", nous semble inexact. Il serait bon de rappeler que Conseil Constitutionel, consulté lors du projet de Loi Bioéthique en 1994, a clairement indiqué que l'information dûe à la personne relevait du respect de sa dignité !
Que nous sachions, non seulement l'information sur la conservation des foetus n'aurait pas été faite, mais il n'y aurait pas eu consentement, et plus grave, il n'y a pas eu respect de la volonté des parents dans certains cas.
Que l'autopsie de foetus ait permis de faire avancer les connaissances et progresser la médecine est incontestable... et positif.
Mais la "fin ne justifie pas tous les moyens", et ces recherches doivent être faites en toute transparence et avec l'accord explicite des intéressés.
Nous ne sommes plus au XIXe ou au XXe siècle, époques de pionniers mais au XXIe siècle, où les règles morales et les lois ont changé, notamment grâce à la loi du 04 mars 2002 qui consacre la primauté de l'information et de l'accord éclairé du patient.
Nous percevons ici toute la dichotomie entre les valeurs véhiculées par une partie du corps médical et celles portées par les citoyens en particuliers (les "patients ordinaires") et la société civile en général.
Ce qui ne choque pas les uns peut émouvoir les autres. La différence aujourd'hui, c'est que le consentement éclairé du patient a une valeur légale. A nous de le faire respecter, d'où notre réaction.
Nous vous serions reconnaissants de bien vouloir porter ces lignes à la connaissance de vos lecteurs.
En vous remerciant par avance pour l'attention que vous témoignerez à l'égard de notre démarche,
Très cordialement,
Gilles Gaebel
Porte-parole du CIANE
(1) Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE <http://naissance.ws/CIANE/>
Gilles Gaebel
Pour : courrier-des-lecteurs(arobase)lemonde.fr
cc : Nau(arobase)lemonde.fr
A l'attention de Mr Jean-Yves NAU
Bonjour Monsieur,
Le CIANE (1), dont je suis un des porte-paroles, n'a pas voulu prendre part à chaud au débat émotionnel sur l'affaire des foetus de l'hôpital St-Vincent-de-Paul.
En tant que collectif d'associations de femmes et de parents dont la réflexion et l'action se fait depuis 2003 autour du thème de la Naissance et la Périnatalité, nous avons bien-sûr des positions précises sur les questions d'éthique en relation avec l'activité médicale.
Nous nous serions gardé de toute réaction publique, si vos articles du 05 août dernier (voir annexe) n'avaient pas relancé le débat, suite aux propos et attitudes de certains des personnes que vous avez interviewées, notamment Mr Claude SUREAU.
En effet :
- Il dénonce l'"écho médiatique" faisant suite à l'émotion suscitée dans la société civile et le monde politique qui est en son émanation, et il qualifie cet "écho" de "malsain".
Nous ne voyons rien de "malsain" à une information grand public qui pallie un manque de transparence de certaines activités médicales, surtout quand elles se font à l'insu, voir à l'opposé des souhaits des personnes concernées.
- Il fait état de sa qualité de membre du CCNE (Comité National d'Ethique), ce qui suscite une confusion et laisse entendre que cela pourrait être la position du Comité (officiellement saisi par le Ministre sur cette affaire, rappelons-le).
De plus, nous ne sommes pas persuadés que le Pr Didier SICARD, Président du CCNE, ait donné son accord pour que Mr Claude SUREAU s'exprime en tant que membre de ce Comité. La moindre des choses aurait été de taire cette fonction. Le respect de l'éthique est pour nous à ce prix et s'applique d'abord à soi-même.
- "Je vois mal de quelle manière on pourrait évaluer la nature et le montant de je ne sais quel préjudice" dit-il.
Les préjudices ne sont pas uniquement réparables par de l'argent ou des choses en nature !
Dans certains pays où les gens ont une certaine éducation et sensibilité, de hauts responsables ayant commis une erreur ou une faute morale présentent tout simplement... leurs excuses (cf. Japon, Corée, Scandinavie...). Les excuses publiques du Directeur de l'hôpital ne seraient-elles pas une juste et bonne réparation ?
- Que l'autopsie de foetus ait permis de faire avancer les connaissances et progresser la médecine est incontestable... et positif.
Mais la "fin ne justifiant pas tous les moyens", ces recherches devraient être faites en toute transparence et avec l'accord explicite des intéressés.
Nous ne sommes plus au XIXe ou au XXe siècle, époques de pionniers, mais au XXIe siecle, où les règles morales et les lois ont changé (notamment grâce à la loi du 04 mars 2002 qui consacre la primauté de l'information et de l'accord éclairé du patient).
Nous percevons ici toute la dichotomie entre les valeurs véhiculées par une partie du corps médical, et celles portées par les citoyens en particuliers (les "patients ordinaires") et la société civile en général.
Ce qui ne choque pas les uns, peut émouvoir les autres. La différence aujourd'hui, c'est que le consentement éclairé du patient a une valeur légale. A nous de le faire respecter, d'où notre réaction.
Nous vous serions reconnaissant de bien vouloir porter ces lignes à la connaissance de vos lecteurs.
En vous remerciant par avance pour l'attention que vous témoignerez à l'égard de notre démarche,
Très cordialement,
Gilles Gaebel
Porte-parole du CIANE
(1) Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE <http://naissance.ws/CIANE/>
Mesdames, messieurs
J'ai bien reçu votre "mail". J'espère en quelques lignes changer l'image très négative que vous avez de moi, bien que ce moyen de communication ne soit pas idéal pour des sujets aussi sérieux.
L'équipe qui m'entoure a la réputation de connaître au mieux les mécanismes de l'accouchement normal et a fortiori ceux de l'accouchement pathologique avec, je vous l'accorde, des critères que vous pouvez juger infondés.
Nous avons la réputation au CHU de Besançon de faire moins de césariennes et d'épisiotomies que dans le reste du pays. Pour ces raisons, j'interviens dans de nombreux colloques impliquant sages-femmes et obstétriciens sur l'extraction instrumentale et sur les taux abusifs d'épisiotomies (intervention au CNGOF décembre 2004).
Notre école utilise depuis longtemps la ventouse qui nous paraît supérieure aux forceps en particulier pour les lésions périnéales. La "France obstétricale" utilise encore plutôt le forceps pour des raisons historiques et d'enseignement bien entendu très critiquables. Cette tendance est en train de s'inverser comme dans le reste du monde.
Le problème de la ventouse est qu'elle nécessite une parfaite adhésion de la patiente; l'effort de poussée doit être contemporain de l'effort de traction. Dans ces conditions, le forceps est plus adapté en cas de de péril foetal chez une patiente non "préparée".
"Indocilité" n'est pas une insulte. Cela signifie pour nous: "ne se laissant pas conduire ou instruire", c'est même une qualité de très haut niveau dans certains cas ("Ni putes ni soumises"). Il nous arrive d'intervenir au milieu de la nuit sur des patientes transférées d'ailleurs qui ne nous connaissent pas et qui "craquent". (2300 accouchements par an... c'est aussi un sujet de discussion...)
Loin de moi l'idée de les juger. Ce que je dis est purement technique: "dans les cas ou le foetus est gravement menacé dans sa vie immédiate et dans sa dignité future : le forceps est supérieur à la ventouse..." Ce n'est pas une punition.
Cela dit, votre intervention me fait réfléchir dans un sens constructif. Un dialogue permanent "usagers, praticiens" est incontournable. J'y suis particulièrement ouvert.
Bernadette de Gasquet, que vous citez, est une amie qui intervient régulièrement dans la formation universitaire que nous organisons annuellement à Besançon et à Paris pour les futurs obstétriciens. Elle pourra vous rassurer sur mes aspirations concernant l'accouchement. Elle assure par ailleurs la formation des sages-femmes de notre service sur les aspects encore peu développés dans les services universitaires (expulsion en expiration, positions non traditionnelles, déambulation...)
En espérant que vous que vous acceptiez l'idée que je ne suis ni sexiste ni macho après 32 ans de médecine consacrée a la naissance.
Beaucoup de collègues de mon âge pensent que leur "cerveau" se féminise sans effort, tout naturellement à force d'être au contact des femmes leur de l'accouchement mais aussi plus tard lors de leur ménopause car nous vieillissons ensemble...
J'espère vous rencontrer pour en discuter sans rancoeur...
Je suis convaincu que nos pensées sur ce sujet sont plus convergentes qu'il n'y paraît.
Cordialement
Pr R. Maillet
Chef de service Maternité CHU Besançon
PS : concernant votre dernier paragraphe, il est évident qu'à l'avenir, j'éviterai d'utiliser des termes potentiellement offensants....
De : CIANE, Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE
A : Dr. Robert Maillet, Hôpital St. Jacques, Besançon
Copies :
Monsieur,
Le CIANE regroupe plus de 40 associations d'usagers et de professionnels. Mis en place à l'occasion des Etats Généraux de la naissance en juin 2003, il continue ses travaux, en particulier dans l'interface usagers et représentants du gouvernement et du système de soins.
Nous avons pris connaissance des actes du colloque auquel vous avez participé en octobre 2000 à Tarbes, "Extractions instrumentales : ventouse ou forceps : que choisir ?". (http://www.jpgtarbes.com/detail/archives/02120801.asp)
Nous avons trouvé ce document extrêmement instructif, aussi bien sur l'emploi des instruments que sur les effets secondaires qui peuvent parfois se produire. En particulier, vous prenez bien note du fait que des péridurales trop dosées entraînent souvent le recours aux extractions instrumentales.
Nous nous demandons par contre pourquoi tous ces effets secondaires et dangers sont presque toujours passés sous silence lors des cours de préparation à l'accouchement donnés aux femmes enceintes. Nulle n'est informée de cet effet secondaire de la péridurale, ni non plus des dangers des forceps ou spatules pour le périnée maternel et les temporaux des bébés. Etant donné que ces extractions instrumentales concernent environ 15% des accouchements, il est plus que regrettable qu'une information loyale ne soit pas délivrée aux femmes enceintes.
Nous sommes d'autre part choqués par l'une de vos "Indications d'intérêt maternel", "l'indocilité" dans le cas des spatules, la "non coopération maternelle" dans le cas des forceps.
Que signifient ces termes en pratique ? Dans l'ancien temps vous auriez vraisemblablement parlé d'une femme hystérique. Le terme "indocile" signifie "désobéissant", "indiscipliné", "insoumis". Parler d'intérêt à utiliser des instruments impressionnants en cas d'"insoumission" peut apparaître comme un moyen de punition. De plus, ces propos tenu par un homme (même de l'art) peuvent avoir une co-notation "sexiste", passible aujourd'hui de sanctions sur le plan pénal. Imaginez la réaction d'une association telle que "Ni putes, ni soumises" à la lecture de ce texte.
Il ne saurait être question d'utiliser des termes comme "indocilité" dans une relation contractuelle liant médecin et patient, comme le rappelle la loi sur les droits des malades. Un patient n'a pas à obéir à un médecin, un médecin n'a pas à lui donner des ordres, même en cas d'urgence. L'expression de "désarroi maternel, malgré un soutien psychologique" serait plus proche de la réalité et surtout plus respectueuse de la dignité de la personne.
Nous comprenons que vous puissiez percevoir certaines situations comme devenant urgentes lorsque vous vous trouvez confronté à une femme qui vous semble en proie à une crise de panique. La première question à poser est, pourquoi cette femme panique-t-elle ?
Il se peut qu'elle se soit sentie totalement déshumanisée, réduite à un corps sans tête, obligée de rester immobile et de subir divers actes sans parfois être même informée de la raison de ces actes, sans même parfois que le soignant ne lui adresse un regard ni une parole. Il n'est ni étonnant ni anormal qu'une personne se révolte lorsqu'elle est systématiquement dépersonnalisée.
Hors péridurale, il se peut aussi que l'immobilité forcée en décubitus dorsal augmente les douleurs de l'accouchement à un point tel qu'elle cherche juste à se relever pour soulager sa souffrance un tant soit peu. L'en empêcher pose des questions éthiques insurmontables.
Toujours hors péridurale, il se peut aussi que le bébé coince légèrement dans sa progression et que la femme en couche ressente le besoin impérieux de bouger pour aider la progression de son bébé. Dans ce cas un ordre contradictoire lui enjoignant de rester immobile à plat dos (ou même semi-assise) a toutes les chances de la rendre très "indocile" puisqu'elle sait qu'elle doit bouger pour aider son bébé à naître. En outre, un ordre de poussée dirigée dans un tel contexte risque fort de transformer en dystocie véritable ce qui n'était qu'un léger blocage. Bernadette de Gasquet, qui participait au même colloque, a certainement pris la peine de détailler l'importance de la mobilité d'une femme en couche. L'OMS qualifie d'ailleurs de pratique iatrogène l'immobilité imposée pendant toutes les phases du travail.
Finalement, il existe aussi une phase de l'accouchement bien connue qui s'appelle la désespérance. Elle se produit en général juste avant la sortie du bébé. La femme éprouve à ce moment une très grande angoisse et parfois même une peur presque panique de mourir. Il ne sert à rien de sortir des forceps ou des spatules pour arrêter cette phase de désespérance. La seule chose raisonnable à faire est d'être là humainement avec cette femme, de l'accompagner empathiquement, voire de verbaliser calmement cette phase de désespérance. Si elle est correctement interprétée par l'entourage, cette phase de désespérance se résoud d'elle-même par la naissance du bébé, sans besoin d'aucune intervention.
Nous vous serions plus que reconnaissant d'éviter à l'avenir d'utiliser, mais surtout de les penser, de tels termes irrespectueux en parlant des femmes en couche. Elles sont des êtres humains responsables, et non des petites filles face à une autorité.
Cécile Loup, Gilles Gaebel, et Bernard Bel, pour le CIANE
Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE <http://naissance.ws/CIANE/>
- Le CIANE est un collectif d'associations agréé pour la représentation des usagers dans le
système de santé (agrément N° N2008AG0020).collectif_ciane(arobase)yahoo.fr
Contact téléphonique : Gilles Gaebel, 06 22 54 01 12
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