Date: Wed, 9 Nov 2005 21:53:32 +0100
To: frederique.teurnier@...
Subject: Re: Lettre officielle aux ministeres et CNN
Cc: ...

Bonjour,

Il n'y a PAS de polémique autour de l'épisiotomie, nous sommes tous d'accord pour dire que cette pratique est nocive telle que pratiquée actuellement, qu'elle n'apporte aucun des bénéfices présumés et est lourde de risques pour la femme qui la subit. Si polémique il y a, c'est autour des moyens à mettre en oeuvre pour faire baisser son taux rapidement et de façon drastique.

Il est évident que les étudiantes doivent être formées. Il l'est beaucoup moins que des gestes mutilatoires soient pratiqués sur le corps des femmes en travail, surtout sans leur consentement. C'est ainsi qu'il convient d'interpréter notre intervention auprès de la DGS :

http://naissance.ws/CIANE/courrier/DGS060905.pdf

Les étudiantes sages-femmes devraient surtout être correctement formées à la physiologie de l'accouchement, à la psychologie et au respect de la loi et du code de déontologie. Nous avons des témoignages de femmes ayant subi la pratique de jeunes sages femmes toutes fraîches émoulues de l'école, qui étaient incapables d'accompagner une femme sans péridurale, incapables de suturer une épisiotomie autrement que sous péridurale - donc à vif sinon -, incapables de comprendre que "Non, je ne veux pas d'épisiotomie" n'appelle pas comme réponse "C'est moi qui décide" - et ce bien avant l'expulsion, donc hors toute urgence.

Une autre facette de la question apparaît, au vu des études collectées pour ces RPC : est-il indispensable que les sages-femmes apprennent à pratiquer des épisotomies si le taux "raisonnable" se situe à moins de 10% ? Dans cette fourchette statistique, les épisiotomies ne concerneraient que des situations pathologiques: extraction instrumentale "lourde", bébé en détresse... Le fait que l'épisiotomie soit devenu un geste de sage-femme n'est-il pas la preuve qu'il a été imposé comme un geste routinier/systématique, à l'inverse de ce que prétendent les professionnels ?

Que les obstétriciens pratiquent des accouchements physiologiques, cela n'a aucun lieu d'être. Les obstétriciens ont une formation concernant la pathologie de l'accouchement, pas la physiologie... Pourquoi les gynécologues obstétriciens pratiquent-ils des accouchements physiologiques alors que les sages-femmes ne peuvent pratiquer des accouchements pathologiques ? Chacun son mandat, chacun à sa place. Celle des obstétriciens est la pathologie.

Oui l'épisiotomie est un geste grave, qui doit être fait à bon escient ; si ce n'est pas toujours le cas - et nous pouvons même aller plus loin en disant que ce n'est pas souvent le cas -, la faute en incombe déjà à l'enseignement donné sur ce geste, aux sages-femmes comme aux obstétriciens. Tant qu'elle sera enseignée comme préventive des déchirures graves ou indispensable dans certaines indications (forceps, occipito sacré...), l'épisiotomie ne sera pas faite à bon escient.

Tant qu'il sera affirmé, lors de l'enseignement, que l'épisiotomie est une "petite" incision sans conséquence, elle ne sera pas considérée comme grave.

Tant qu'il ne sera pas réellement pris en compte, lors de l'enseignement et de la pratique en hôpital, de la loi Kouchner sur le consentement indispensable à tout geste porté sur le corps de la personne, l'épisiotomie ne sera pas considérée comme grave ni faite à bon escient.

Tant que les femmes seront infantilisées lors des séances de préparation à l'accouchement, en leur répétant "de ne pas se faire du souci" ou "que c'est une petite incision sans incidence et non systématique" (même dans les services ou le taux est de l'ordre de 90% sur les primipares), puis que ces mêmes femmes seront classées "malades mentales" lorsqu'elles se plaignent encore de douleurs fortes des mois après, l'épisiotomie ne sera pas considérée comme grave.

Comment voulez vous apprendre une chose et ensuite pratiquer l'inverse ?

Dans la mesure où la formation des sages femmes _et_ la formation des obstétriciens - car leur enseignement à eux doit tout autant subir des modifications importantes - influe _directement_ sur la pratique, et que cette pratique, c'est _nous_ qui la subissons, nous estimons que la place et la mission du CIANE et des usagers est _aussi_ d'intervenir sur la formation, quand celle-ci induit des pratiques iatrogènes qui ont été dénoncées comme nocives depuis plus de 20 ans par l'evidence-based medicine et les recommandations pratiques de l'OMS.

Le CIANE souhaite tout autant que vous l'ouverture d'un débat concernant ces pratiques, et espère que ce débat sera démocratique et visible par tous. Si ce débat part sur des a priori tels que "les usagers et le CIANE n'ont pas à intervenir sur l'enseignement", par exemple, le doute s'installe sur le fait qu'il soit véritable, ouvert, tolérant et surtout qu'il ait les retombées espérées sur les pratiques autour de l'accouchement. Au détriment des mères, des pères et des bébés.

Françoise BARDES
Bernard BEL
Gilles GAEBEL
Cécile LOUP
Max PLOQUIN
Blandine POITEL
Chantal SCHOUWEY
Patrick STORA

Membres du groupe de travail "Episiotomie" au CIANE

Gilles Gaebel
Pour : mperez(arobase)lefigaro.fr
cc : cpetitnicolas(arobase)lefigaro.fr

A l'attention de Mme Martine PEREZ

Bonjour Madame,

Le CIANE (1), dont je suis un des porte-paroles, n'a pas voulu prendre part à chaud au débat émotionnel sur l'affaire des foetus de l'hôpital St-Vincent-de-Paul.

En tant que collectif d'associations de femmes et de parents dont la réflexion et l'action se fait depuis 2003 autour du thème de la Naissance et la Périnatalité, nous avons bien-sûr des positions précises sur les questions d'éthique en relation avec l'activité médicale.

Nous nous serions gardé de toute réaction publique, si vos articles du 05 août dernier (voir annexe) n'avaient pas relancé le débat, suite aux propos et attitudes de certains des personnes que vous avez interviewées, notamment Mr Israel NISAND :

Il n'y a pas eu selon lui "atteinte à la dignité humaine".

Cet avis, qu'il partage avec "lui-même", nous semble inexact. Il serait bon de rappeler que Conseil Constitutionel, consulté lors du projet de Loi Bioéthique en 1994, a clairement indiqué que l'information dûe à la personne relevait du respect de sa dignité !

Que nous sachions, non seulement l'information sur la conservation des foetus n'aurait pas été faite, mais il n'y aurait pas eu consentement, et plus grave, il n'y a pas eu respect de la volonté des parents dans certains cas.

Que l'autopsie de foetus ait permis de faire avancer les connaissances et progresser la médecine est incontestable... et positif.

Mais la "fin ne justifie pas tous les moyens", et ces recherches doivent être faites en toute transparence et avec l'accord explicite des intéressés.

Nous ne sommes plus au XIXe ou au XXe siècle, époques de pionniers mais au XXIe siècle, où les règles morales et les lois ont changé, notamment grâce à la loi du 04 mars 2002 qui consacre la primauté de l'information et de l'accord éclairé du patient.

Nous percevons ici toute la dichotomie entre les valeurs véhiculées par une partie du corps médical et celles portées par les citoyens en particuliers (les "patients ordinaires") et la société civile en général.

Ce qui ne choque pas les uns peut émouvoir les autres. La différence aujourd'hui, c'est que le consentement éclairé du patient a une valeur légale. A nous de le faire respecter, d'où notre réaction.

Nous vous serions reconnaissants de bien vouloir porter ces lignes à la connaissance de vos lecteurs.

En vous remerciant par avance pour l'attention que vous témoignerez à l'égard de notre démarche,

Très cordialement,

Gilles Gaebel
Porte-parole du CIANE

(1) Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE <http://naissance.ws/CIANE/>

Mesdames, messieurs

J'ai bien reçu votre "mail". J'espère en quelques lignes changer l'image très négative que vous avez de moi, bien que ce moyen de communication ne soit pas idéal pour des sujets aussi sérieux.

L'équipe qui m'entoure a la réputation de connaître au mieux les mécanismes de l'accouchement normal et a fortiori ceux de l'accouchement pathologique avec, je vous l'accorde, des critères que vous pouvez juger infondés.

Nous avons la réputation au CHU de Besançon de faire moins de césariennes et d'épisiotomies que dans le reste du pays. Pour ces raisons, j'interviens dans de nombreux colloques impliquant sages-femmes et obstétriciens sur l'extraction instrumentale et sur les taux abusifs d'épisiotomies (intervention au CNGOF décembre 2004).

Notre école utilise depuis longtemps la ventouse qui nous paraît supérieure aux forceps en particulier pour les lésions périnéales. La "France obstétricale" utilise encore plutôt le forceps pour des raisons historiques et d'enseignement bien entendu très critiquables. Cette tendance est en train de s'inverser comme dans le reste du monde.

Le problème de la ventouse est qu'elle nécessite une parfaite adhésion de la patiente; l'effort de poussée doit être contemporain de l'effort de traction. Dans ces conditions, le forceps est plus adapté en cas de de péril foetal chez une patiente non "préparée".

"Indocilité" n'est pas une insulte. Cela signifie pour nous: "ne se laissant pas conduire ou instruire", c'est même une qualité de très haut niveau dans certains cas ("Ni putes ni soumises"). Il nous arrive d'intervenir au milieu de la nuit sur des patientes transférées d'ailleurs qui ne nous connaissent pas et qui "craquent". (2300 accouchements par an... c'est aussi un sujet de discussion...)

Loin de moi l'idée de les juger. Ce que je dis est purement technique: "dans les cas ou le foetus est gravement menacé dans sa vie immédiate et dans sa dignité future : le forceps est supérieur à la ventouse..." Ce n'est pas une punition.

Cela dit, votre intervention me fait réfléchir dans un sens constructif. Un dialogue permanent "usagers, praticiens" est incontournable. J'y suis particulièrement ouvert.

Bernadette de Gasquet, que vous citez, est une amie qui intervient régulièrement dans la formation universitaire que nous organisons annuellement à Besançon et à Paris pour les futurs obstétriciens. Elle pourra vous rassurer sur mes aspirations concernant l'accouchement. Elle assure par ailleurs la formation des sages-femmes de notre service sur les aspects encore peu développés dans les services universitaires (expulsion en expiration, positions non traditionnelles, déambulation...)

En espérant que vous que vous acceptiez l'idée que je ne suis ni sexiste ni macho après 32 ans de médecine consacrée a la naissance.

Beaucoup de collègues de mon âge pensent que leur "cerveau" se féminise sans effort, tout naturellement à force d'être au contact des femmes leur de l'accouchement mais aussi plus tard lors de leur ménopause car nous vieillissons ensemble...

J'espère vous rencontrer pour en discuter sans rancoeur...

Je suis convaincu que nos pensées sur ce sujet sont plus convergentes qu'il n'y paraît.

Cordialement

Pr R. Maillet
Chef de service Maternité CHU Besançon

PS : concernant votre dernier paragraphe, il est évident qu'à l'avenir, j'éviterai d'utiliser des termes potentiellement offensants....

Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE (C.I.A.N.E)

Monsieur Le MINISTRE de la Santé et de la Protection Sociale
8, avenue de Ségur
75530 07 SP - PARIS

Paris, le 02 juillet 2004

Monsieur le Ministre,

Au nom du CIANE, collectif regroupant 43 associations de parents et d’usagers, permettez-nous de solliciter votre soutien dans certaines des démarches que nous avons entrepris depuis juin 2003, période de notre création.

En collaboration avec la CNAMTS et en transparence avec le CNGOF (Collège National de Gynécologues Obstétriciens ce France), nous souhaitons déposer un dossier de saisine auprès de l’Anaes pour la réalisation d’une Recommandation de Pratique Clinique en matière d’épisiotomie.

Comparé à d’autres pays européens voisins, la pratique de cet acte nous semble trop fréquente en France, avec une cohorte de morbidité importante. Un travail de bibliographie sur des études scientifiques internationales fait par une de nos associations démontre l’inutilité de cette technique appliquée en routine.

De même, et toujours dans le contexte CNAMTS et CNGOF, nous désirerions déposer un dossier concernant l’élaboration d’une RPP en matière d’indication d’amniocentèse. Des études scientifiques indiquent en France que pour 700 trisomies 21 détectés, la perte de 300 fœtus sains est à déplorer en raison de taux de fausses couches induites par cette technique. Le pourcentage d’amniocentèse est voisin de 11% des grossesses en France contre 5% en Angleterre pour une sensibilité de dépistage équivalente.

Une étude faite en France au niveau d’un département (Yvelines) indique qu’un taux voisin est possible en changeant de pratique.

Nous tenons ces études à votre disposition.

Nous souhaiterions un soutien actif de vos services dans la promotion de ces dossiers auprès de l’Anaes.

Nous tenons aussi à vous informer que nous avons toujours bénéficié d’un bon accueil et d’une écoute attentive de la part de la DGS et de la DHOS.

Nous vous prions d’agréer, Monsieur le Ministre, l’expression de nos sentiments distingués.

Chantal SCHOUWEY
Coordinatrice pour le CIANE

Gilles GAEBEL
Délégué auprès des Institutions

Original de cette lettre

[Index des courriers]