http://www.ciane.info/categorie-482897.html Les derniers articles publiés dans la catégorie "RPC épisiotomie" du blog "CIANE" fr http://fdata.over-blog.net/0/25/46/25/avatar.png http://www.ciane.info/categorie-482897.html Fri, 03 Sep 2010 00:08:37 +0200 Fri, 03 Sep 2010 00:08:37 +0200 Over-blog.com RSS 2.0 Engine Copyright 2010 www.ciane.info RPC épisiotomie http://www.rssboard.org/rss-specification/ http://www.ciane.info/article-18321136.html CNGOF) adressé aux membres et relecteurs du groupe de travail « Épisiotomie ». Il s'agit d'un rectificatif des recommandations de pratique clinique publiées par le CNGOF fin 2005 et partiellement critiquées par le CIANE (voir dossier).

Suivre ce lien pour lire le document du CNGOF :
http://ciane.naissance.asso.fr/pdf/RPC_correctif.pdf]]> Tue, 01 Apr 2008 00:03:00 +0200 http://www.ciane.info/article-18321136.html RPC épisiotomie http://www.ciane.info/article-18321136-6.html#anchorComment http://www.ciane.info/article-7214865.html Lettre au Professeur François GOFFINET

Nous avons regardé avec beaucoup d'interêt l'émission du magazine de
la santé — L'épisiotomie, un geste indispensable ? — diffusée sur France 5
le 16 octobre 2007.

Il est vrai que le temps de parole aussi bien de la représentante de
l'AFAR que du représentant du CNGOF était très court. Il est possible que dans le montage certaines précisions aient été coupées.

Néanmoins nous sommes surpris que vous puissiez affirmer avec autant
de certitude que si le praticien voit "un périnée prêt à se rompre" il doit
couper. Vous savez fort bien que les études randomisées destinées à tester
la pratique de l'épisiotomie sur "des périnées prêt à se rompre" n'ont montré
aucun bénéfice; les déchirures graves ne sont pas diminuées. Par exemple,
Dannecker et collègues (Episiotomy and perineal tears presumed to be
imminent: randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004,
83, 4, p.364-8) concluent :

« Le fait d'éviter de pratiquer une épisiotomie sur un périnée "prêt à se
rompre" augmente le taux de périnées intacts, celui des petits traumatismes
périnéaux, diminue la douleur post-partum, sans effet adverse sur la
morbidité maternelle ou foetale. »

Les RPCs du CNGOF sur l'épisiotomie ne citent d'ailleurs aucune référence
appuyant votre affirmation. Elles se réfèrent uniquement à "l'art du
praticien". Or l'art du praticien a tout faux depuis presque un demi-siècle
en ce qui concerne les supposés bénéfices de l'épisiotomie.

Voir notre dossier sur CianeWiki :
http://wiki.naissance.asso.fr/index.php?pagename=RPCepisiotomie

Ce qui nous gêne le plus dans votre affirmation, hormis le fait qu'elle
n'a aucun fondement scientifique, c'est que vous allez faire croire aux
femmes que le praticien doit absolument couper si le périnée est "trop
distendu". C'est une excellente façon de laisser les mains libres à une
mauvaise pratique de certains de vos confrères. Rien de plus facile que
de dire à une femme que l'on fait une épisiotomie car le périnée va se
rompre ... Il y a peu on lui disait que c'était pour sauver la vie du bébé,
ou pour la préserver des incontinences, ou pour sauver son périnée trop
tonique ou à l'inverse trop fragile, affirmations toutes fausses, mais qui
ont permis de pratiquer des épisiotomies à tout va sur des millions de
femmes.

Que la médecine aient quelques balbutiements, ou fassent quelques erreurs
de parcours, c'est normal, ..., dans la mesure où il y a un minimum de
méthodologie scientifique et où le principe de précaution a été respecté :
d'abord ne pas nuire, ne pas intervenir sans être certain que les bénéfices
sont supérieurs aux risques. Mais dans le cas de l'épisiotomie tout a été
fait à l'envers : généralisation massive sur des idées préconcues, puis
études scientifiques qui ont démontré que la balance penche nettement
vers les risques.

Dans une affaire comme celle du sang contaminé garder le silence est
impossible, il y a mort d'homme. Une épisiotomie par contre c'est "peu de
chose", il n'y a pas danger de mort. Juste quelques femmes "douillettes"
qui devraient "consulter un psychologue ou un sexologue" (sic, cela vient
des témoignages). L'épisiotomie quasi systématique a sévi sur deux
générations de mères. Ca fait combien de millions de femmes à votre avis ?
Combien de millions de couples ? En ce sens l'épisiotomie généralisée est
une erreur médicale de très grande ampleur car elle touche un pourcentage
important de la population française. Les usagers apprécieraient que les
médecins acceptent enfin de faire face à leurs responsabilités et
reconnaissent cette erreur. C'est une attitude qui serait profitable à
tous. Elles permettraient à des couples particulièrement touchés par les
conséquences à long terme d'aller vers la guérison psychologique en ayant
enfin au moins une reconnaissance. Elle diminuerait aussi vraisemblablement
le nombre d'actions en justice qui a littéralement explosé ces dernieres
années, pour diverses raisons, dont le ressentiment n'est pas la moindre.

Lors de la sortie des RPCs du CNGOF le CIANE vous avait déjà envoyé
un courrier auquel vous n'avez malheureusement jamais répondu (à moins
que vous ne l'ayez pas reçu ?) :
http://www.ciane.info/article-7201941.html

Nous publierons cette lettre, et bien entendu votre réponse, sur la page :
http://wiki.naissance.asso.fr/index.php?pagename=France_5_16_octobre_2007

Cordialement,
Cécile Loup
Porte-parole du CIANE]]> Sun, 28 Oct 2007 22:31:41 +0100 http://www.ciane.info/article-7214865.html RPC épisiotomie http://www.ciane.info/article-7214865-6.html#anchorComment http://www.ciane.info/article-7089532.html

• Dossier sur CianeWiki
• Page Wikipedia

]]> Tue, 04 Sep 2007 20:15:37 +0200 http://www.ciane.info/article-7089532.html RPC épisiotomie http://www.ciane.info/article-7089532-6.html#anchorComment http://www.ciane.info/article-2073150.html recommandations de pratique clinique de l’épisiotomie. Son intervention peut être écoutée dans son intégralite sur le web :

http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/conf2005/vendredi_2005.htm

Commentaire de Cécile Loup (présidente de l’AFAR) sur la liste publique Re-Co-Naissances :

Sur le plan formel et oratoire c’est une excellente présentation, très bien préparée. Sur le plan du contenu, pour ceux qui connaissaient déja bien les données de la médecine factuelle sur le sujet, c’est extrêmement intéressant d’un point de vue… sociologique ! Comment convaincre un parterre de gynobs convaincus de leur savoir empirique de modifier leur pratique sans trop les froisser… J’apprécie le rappel de la nécessité d’anesthésie pour la suture, d’analgésie en post-partum, du fait qu’il n’est pas « anodin de couper le périnée d’une jeune femme ». Je déplore par contre le manque d’excuses publiques sur ces millions de steaks découpés sans preuves…

Extrait des conclusions :

Même si nous nous sommes basés sur des chiffres, l’ensemble du groupe est parfaitement prêt à admettre que l’épisiotomie reste un acte individuel et que la patiente doit avoir une information éclairée, en conformité avec les recommandations de la HAS en 2005 : « Comment informer les femmes enceintes ».

Il y a une dimension psychologique qui, là encore, même à travers les chiffres, ne nous a pas échappé, et encore une fois ce n’est certainement pas une banale incision chirurgicale que d’inciser le périnée d’une jeune femme.

Mais je voudrais que vous perdiez l’idée qu’il y a un bénéfice, dans la très grande majorité des cas à faire une épisiotomie — il n’y a pas de bénéfice prouvé à la faire — et par conséquent ce devrait être une décision réfléchie, encore une fois acceptée par la patiente, d’un praticien conscient qu’elle ne peut être réalisée que de façon élective.]]> Tue, 07 Mar 2006 00:53:05 +0100 http://www.ciane.info/article-2073150.html RPC épisiotomie http://www.ciane.info/article-2073150-6.html#anchorComment http://www.ciane.info/article-7201941.html Interview du Dr François Goffinet (Paris)

"Il n'y a plus d'indication systématique de l'épisiotomie"
http://www.gyneweb.fr/Sources/obstetrique/episio.htm

---

Réponse du CIANE, Collectif Interassociatif Autour de la NaissancE

La généralisation massive de l'épisiotomie fut mise en oeuvre sans
que jamais aucune étude scientifique ne démontre son utilité, ni que
soient mis en balance les risques et les bénéfices. Les parturientes
ont été contraintes de l'accepter, sans que jamais on ne leur demande
leur consentement, seulement leur confiance aveugle sur la foi d'une
soit-disant information qui s'est avérée être fausse, et d'une
minimisation indécente des suites en post-partum.

Les récentes RPCs du CNGOF sont certes un progrès, mais tout au moins
l'interview du Dr. Goffinet sur Gyneweb contient encore certaines
incohérences et bévues.

Fidèle à la tradition médicale, le Dr. Goffinet met un point d'honneur
à soutenir que l'épisiotomie n'est pas remise en question. Tout au moins
aurait-il pu écrire que l'épisiotomie prophylactique l'est. Dans le
monde, des centaines de millions de femmes ont subi, et subiront encore
dans certains pays, une épisiotomie prophylactique pour ... rien ! En
France certaines maternités ont atteint des taux supérieurs à 90% des
primipares. La moindre des choses devant l'énormité d'une telle erreur
médicale eut été de faire des excuses publiques.

La pratique de l'épisiotomie prophylactique doit être proscrite.
Jusque là nous sommes tous d'accord. Quelles indications reste-t-il
alors pour pratiquer une épisiotomie ? L'avis du spécialiste, le
même qui avait conduit à la généralisation de l'épisiotomie. Le
Dr. Goffinet ne s'en cache pas, il n'existe aucune indication basée sur
des preuves. C'est au praticien de juger au cas par cas.
On se demande presque si c'est une farce. Le Dr. Goffinet donne
l'exemple d'un périnée prêt à se rompre. Il croit donc encore
que l'épisiotomie prévient les déchirures graves ? Aucune
étude, même randomisée-controlée-et-en-intention-de-traiter n'a
pu le démontrer. A moins que nous usagers n'ayons vraiment rien
compris à la médecine factuelle : il ne s'agit pas de prouver qu'une
pratique est utile avant de la généraliser, mais bien de prouver
qu'une pratique généralisée n'est pas inutile.

Finalement le Dr. Goffinet met les usagers devant le fait accompli
d'un compromis, faire descendre le taux moyen d'épisiotomies à 30%.
Cela fera environ 50% des primipares accouchant par voie basse.
Avec 20% de césariennes, cela fera au moins 60% des mères françaises
qui subiront au moins une fois une intervention chirurgicale pour donner
naissance. Ce chiffre de 30% est sorti d'un chapeau, il ne repose
sur aucune base scientifique. Dans l'article du Figaro ce chiffre
semble justifié par un taux similaire en Suède. Pour autant que
nous sachions, c'est plutôt la Hollande qui affiche un tel taux
moyen. En Suède, le taux d'épisiotomies sur les primipares n'était
que de 24.5% en 1995, soit deux fois moins environ que ce à quoi mènera
le chiffre global, primi-et multipares confondues, de 30% conseillé par
le CNGOF en 2006. Quant à l'Angleterre, elle affiche un taux de 13%,
et pas plus de déchirures sévères qu'en France.

Le message est en fait plus subtil, il s'agit de descendre de presque
50% à 30% "dans un premier temps". Dans un premier temps ? Il
y en aura donc un second, sur quels critères ? Il serait trop difficile
aux praticiens de remettre drastiquement en cause leur pratique, de
l'épisiotomie, mais aussi de la position d'accouchement et des poussées
dirigées ? Ce serait un désaveu trop violent pour la profession ? Mais
n'est-ce pas aussi très violent pour toutes les femmes qui
vont continuer à servir de cobayes ? Il est fort probable que si
une étude randomisée de grande envergure, étudiant les effets de
l'épisiotomie sur un périnée "prêt à se rompre", était proposée,
elle soulèverait les foudres des comités d'éthique. Mais personne ne
semble imaginer un seul instant qu'utiliser toute la population
des mères d'un pays depuis des dizaines d'années, et de continuer
à le faire "dans un premier temps" en le disant ouvertement, soit un scandale.

Le Dr. Goffinet nous a donc présenté des RPC qui essayent
maladroitement de ménager la chèvre et le chou, qui prennent en compte
qu'aucune étude ne parvient à démontrer que l'épisiotomie prévient les
déchirures graves, tout en continuant à vouloir croire que ça doit être
vrai selon l'avis du praticien. Des RPC en équilibre instable entre
deux chaises posées sur des sables mouvants, qui laisseront tout le
monde déçu, les praticiens laissés sans indications basées sur des
preuves et seuls responsables, les femmes réduites à faire une confiance
aveugle et bornée ou à se révolter, le tout ponctué du bruit crissant
d'un lapsus consternant : "C'est l'expérience du clinicien qui lui
permettra de trancher."

Cécile Loup, pour le CIANE

PS: ci-joint pour information le lien vers une jurisprudence :
http://naissance.ws/docs/jurisprudence-episiotomie/]]> Thu, 09 Feb 2006 00:01:00 +0100 http://www.ciane.info/article-7201941.html RPC épisiotomie http://www.ciane.info/article-7201941-6.html#anchorComment http://www.ciane.info/article-1994310.html Objet : RPC CNGOF sur l'épisiotomie

Bonjour Monsieur,

La RPC sur l'épisiotomie conduite par le CNGOF va sortir et laisse le CIANE très insatisfait sur la conduite de ce travail et sur ses résultats affichés.

Les commentaires à la presse et dans certaines revues (voir lien ci-joint), laissent entendre qu'un taux de 30% serait un objectif satisfaisant.

Considération non scientifique qui ne s'appuie sur aucune donnée factuelle.

30 % signifie que les 2/3 des épiosotomies resteraient injustifiées en terme de balance bénéfices/risques pour la personne qui enfante.

Le culturel a la "peau dure" et... le contentieux en justice... un bel avenir...

Très cordialement,

Gilles Gaebel
Pour le CIANE]]> Mon, 19 Dec 2005 18:26:10 +0100 http://www.ciane.info/article-1994310.html RPC épisiotomie http://www.ciane.info/article-1994310-6.html#anchorComment http://www.ciane.info/article-1912991.html « Les gynécologues-obstétriciens sont appelés à “repenser” leur pratique de l'épisiotomie ».

Les propos du Docteur François Goffinet nous paraissent refléter un changement significatif de point de vue des professionnels pour ce qui concerne l’épisiotomie. Cette évolution vers une pratique « sélective » est l’aboutissement des travaux d’un groupe de travail convoqué par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) en vue de la rédaction d’une nouvelle recommandation de pratique clinique (RPC) rendue publique le 30 novembre.

(Voir un rappel historique sur cette RPC.)

Malgré un optimisme relatif — la France, avec son taux moyen de 58% d’épisiotomies, accuse deux décennies de retard sur des pays comme le Royaume-Uni, qui en est à 13%, ou la Suède à moins de 6% — nous relevons dans cet article quelques euphémismes et un manque de cohérence qui laissent craindre une évolution très lente des pratiques et de la formation des praticiens.

Après avoir reconnu qu’aujourd’hui il ne « demeure […] aucune [des] indications [de l’épisiotomie] », le Dr. Goffinet propose de la réserver « aux cas où le périnée semble prêt à se rompre »… Aucun des 229 articles scientifiques (traitant de l'épisiotomie) dont les références sont en consultation libre sur notre base de données ne justifie ce rôle protecteur du périnée. Il est édifiant, à titre d’exemple, de comparer l’étude de Leeuw et collègues [1] à celle réalisée en Suède par Rockner & Fianu-Jonasson [2]. Avec 34% d’épisiotomies (parités confondues) aux Pays-Bas, les pourcentages de déchirures sévères étaient de 2,7% pour les primipares et 1,3% pour les multipares. En Suède, avec des taux d’épisiotomies de 6,6% pour les primipares et 1% pour les multipares, les taux de déchirures graves descendaient à 2,3% et 0,6% respectivement. Les chercheurs suédois ont par ailleurs confirmé, dans le cadre de cette étude à grande échelle, une corrélation significative entre l’épisiotomie et l’occurence de déchirures sévères.

Statistiquement, l’épisiotomie est associée à un taux plus important de déchirures périnéales. Il est donc inquiétant d’entendre un porte-parole du CNGOF annoncer qu’un taux « raisonnable » d’épisiotomies se situerait aux alentours de 30%. C’était en effet le taux affiché aux Pays-Bas en 1995, dont nous venons de souligner les conséquences iatrogènes en comparaison avec la Suède. C’est aussi le taux actuel aux Etats-Unis et au Canada, un taux dont Lede et collègues, dès 1996, ont démontré (parmi d’autres) l’absence totale de justification [3].

Il n’est pas inutile de rappeler que la pratique d’un geste chirurgical est soumise au consentement éclairé de la patiente après une information complète sur les bénéfices et les risques encourus. Si les bénéfices de l’épisiotomie prophylactique n’ont jamais été démontrés, les conséquences de ce geste mutilatoire peuvent être dramatiques sur le long terme. Nous invitons les lecteurs à consulter les nombreuses références scientifiques et les témoignages de femmes sur le site « Épisiotomie » où figure une réponse plus détaillée à cet article.

L’information donnée aux futures mères lors des séances de préparation à l’accouchement, pour ce qui concerne l’épisiotomie et la protection du périnée, est dans de nombreux cas contraire aux données probantes des études scientifiques. Quelles que soient les recommandations du CNGOF, il restera donc beaucoup de travail à faire en amont, au niveau de la formation des professionnels de la médecine. Le 6 septembre 2005, nous sommes intervenus à ce sujet auprès de M. Didier Houssin, à la Direction Générale de la Santé, pour demander l’abrogation d’un article de l’Arrêté du 21 décembre 2001 faisant obligation pour les élèves sages-femmes de pratiquer au minimum 30 épisiotomies pour un minimum de 80 accouchements (voir document).

Un des objectifs de l’obstétrique française, et dans une certaine mesure son honneur aussi, ne serait-il pas qu’un maximum de femmes sortent de nos maternités avec un périnée intact ?

Le Groupe de travail « Épisiotomie » du Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE) : Françoise Bardes, Bernard Bel, Paul Cesbron, Caroline Fel, Gilles Gaebel, Cécile Loup, Max Ploquin, Blandine Poitel, Chantal Schouwey, Patrick Stora.

---

[1] J.W. de Leeuw, P.C. Struijk, M.E. Vierhout, H.C.S. Wallenburg. Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery. BJOG, 2001, 108, 4, p. 383. Étude sur 284 783 accouchements vaginaux.

[2] G. Rockner, A. Fianu-Jonasson. Changed pattern in the use of episiotomy in Sweden. BJOG, 1999, 106, 2, p. 95-101. Étude sur 10 661 accouchements vaginaux.

[3] Roberto L. Lede, Jose M. Belizan, Guillermo Carroli. Is routine use of episiotomy justified ? American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1996, 174, 5, p. 1399-1402. http://www.gentlebirth.org/archives/episstdy.html]]> Sun, 27 Nov 2005 11:37:49 +0100 http://www.ciane.info/article-1912991.html RPC épisiotomie http://www.ciane.info/article-1912991-6.html#anchorComment http://www.ciane.info/article-1912747.html Semaine mondiale pour l’accouchement respecté, 10-16 mai 2004, ), le CIANE a écrit au Ministre de la Santé, le 2/07/2004, pour demander une saisine de l'ANAES (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) au sujet de l'épisiotomie (voir document). Cette initiative a bénéficié du soutien de la CNAM et du CNGOF.

Lors de la première réunion du Comité technique « Périnatalité » à la Haute autorité de santé (HAS, qui remplace l’ANAES), le 24 mai 2005, le Comité technique s’est prononcé à l’unanimité pour retenir le thème « Place de l’épisiotomie dans la pratique obstétricale » parmi les objectifs prioritaires du programme 2005 de recommandations de pratique clinique (RPC). (Le compte-rendu DBPPC/Programmation/CRP-NC/24/05/2005 rappelle que les demandeurs étaient le CIANE, la CNAMTS et le CNGOF.)

Par la suite, le CNGOF a pris l’initiative de travailler à l’élaboration d’une RPC en dehors du cadre de la HAS, mais plusieurs membres du CIANE ont été invités par le Professeur Michel Dreyfus à commenter les documents des rapporteurs. Nous avons donc constitué un groupe de travail qui, en accord avec les représentants des associations, a remis au CNGOF, le 27 septembre, un document de synthèse que l’on peut consulter sur Internet.]]> Sat, 26 Nov 2005 11:12:53 +0100 http://www.ciane.info/article-1912747.html RPC épisiotomie http://www.ciane.info/article-1912747-6.html#anchorComment